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ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI Provincia di Milano Sabato 24 maggio 2003 Marcello Costa Angeli La Chirurgia Di frontiera.

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1 ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI Provincia di Milano Sabato 24 maggio 2003 Marcello Costa Angeli La Chirurgia Di frontiera

2 ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI Provincia di Milano La pratica chirurgica è unarte medica in continua evoluzione. Pone le sue basi sullevoluzione scientifica e sulle codifiche delle varie Scuole. Risente delle esperienze personali e dei contesti aziendali in cui si effettua.

3 ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI Provincia di Milano Possiamo capire quindi lansia dei pazienti alla ricerca della terapia adeguata alla loro malattia e le difficoltà dei curanti nella scelta del luogo e del chirurgo. Non esiste ancora una mappa di indirizzo sulla base dei risultati.

4 ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI Provincia di Milano La Chirurgia Di frontiera Oggi la standardizzazione delle indicazioni terapeutiche e delle procedure ha ridotto la possibilità che casi trattati con successo in alcuni centri provengano da esclusioni di altri enti.

5 ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI Provincia di Milano Ma noi Chirurghi ogni giorno osserviamo che ciò che teoricamente si può fare con apparente semplicità spesso si trasforma in difficile e poi il difficile in complesso e il complesso in impossibile !!!

6 ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI Provincia di Milano I MEDICI limpegno etico per il bene del paziente spinge a fare di più che a fare di meno. A differenza di altre forme di lavoro professionale in cui il rischio blocca la mano delluomo, nei Medici limpegno etico per il bene del paziente spinge a fare di più che a fare di meno. Questo a volte causa disastri, ma a volte il superamento dei precedenti limiti

7 ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI Provincia di Milano La Chirurgia Di frontiera È quindi sia: CHIRURGIA SPERIMENTALE CHIRURGIA NON CODIFICATA Non è una branca della specialità ma a volte una necessità; un impegno di studio; un portato etico verso il caso clinico. &

8 LA CHIRURGIA SPERIMENTALE GLI INTERVENTI SALVAVITA O COMPASSIONEVOLI GLI SFORZI DEL LAVORO DI EQUIPE LE APPLICAZIONI DI ABILITA TECNICA Senza frontiere preconcette !!

9 TERZO MILLENNIO Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Milano Poca osservazione e molto ragionamento conducono all'errore, molta osservazione e poco ragionamento conducono alla verità. (…) Infatti la nostra è un epoca di ideologie, nella quale, cioè, invece di imparare dalla realtà in tutti i suoi dati, costruendo su di essa, si cerca di manipolare la realtà secondo la coerenza di uno schema fabbricato dall'intelletto". Alexis Carrel

10 Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Milano Riteniamo, dunque, che la tendenza a limitare lo spazio dato all'osservazione a favore di una propria immagine precostituita di realtà prodotta dalla mente (ragionamento) possa impedire una vera conoscenza.

11 Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Milano Cambiano i tempi. Si modificano leggi e Costumi. Progredisce la conoscenza. Aiutare rimane sempre un dovere…!! Quasi immutata rimane la summa dei dettati Ippocratici dei Medici Che affiancano o prevalgono su ogni altra regola. TERZO MILLENNIO Le possibilità di ventilazione di un polmone con ostruzione delle vie aeree alte non correggibile da interventi locali sono drammatiche….. La Chirurgia Sperimentale

12 In questi casi il trattamento può essere solo palliativo con stents o disostruzioni laser. Una via alternativa potrebbe essere ricercata nella costruzione di una nuova via aerea……. COME INTERVENIRE ?!! Recidive tracheali estese Recidive dopo precedente resezione Tracheobroncomalacie non correggibili Stenosi congenite estese Stenosi acquisite estese Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli

13 Broncostomia toracica trans- polmonare Preliminare ad una nuova via aerea ausiliaria……. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli

14 Broncostomia toracica trans-polmonare Preliminare ad una nuova via aerea ausiliaria Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli

15 Leticità Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli E stata tentata tale strada in 7 suini in cui sono state eseguite 8 broncostomie accessorie inserendo in un bronco segmentario una cannula portata poi a livello cutaneo anteriore attraverso la lingula o il lobo medio

16 II risultati a distanza con riscontro istologico : Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Sacrificio delle cavie dopo 6 settimane La via aerea accessoria è rimasta pervia in tutti i casi In 5 dei sei casi il parenchina polmonare era pervio e ventilato in tutti gli ambiti

17 La broncostomia transpolmonare può quindi essere realizzata ma ulteriori studi sono necessari per dimostrare che possa da sola vicariare alla ventilazione polmonare dopo esclusione tracheale del polmone corrispondente Quindi : Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli

18 INTERVENTI SALVAVITA….. PRODEZZE DI TECNICA….. NUOVE VIE….. EVOLUZIONI DI STRATEGIA….. NUOVI OBIETTIVI…… Senza frontiere preconcette !! La Chirurgia non codificata

19 Sono quei portati chirurgici verso situazioni non ortodosse o non codificate. Possono essere situazioni di obbligo ad intervenire in caso di urgenza/emergenza in cui il tentativo di salvare una vita spinge al limite del possibile e anche oltre Oppure casi in cui la necessità derivi da un tentativo di sollievo del paziente da una fine straziante. INTERVENTI SALVAVITA….. O COMPASSIONEVOLI Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli

20 E il caso delle neoplasie ascessualizzate……. E il caso delle neoplasie con emorragie ripetute intrabronchiali………. In soggetti giovani. INTERVENTI SALVAVITA….. O COMPASSIONEVOLI Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli

21 Vertebrectomia totale in blocco con toracectomia e resezione polmonare per neoplasie non a piccole cellule Interventi di resezione polmonare associata a plastica dellarteria polmonare Resezione parziale della parete tracheale e ricostruzione con plastica introflettente PRODEZZE DI TECNICA….. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli In questi ambiti troviamo limpegno nelle soluzioni di quelle exeresi polmonari insolite :

22 Gravi lesioni accidentali: Vascolari Aeree Mediastiniche PRODEZZE DI TECNICA….. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Ma è anche affrontare con lucidità, rigore ed efficacia inconvenienti operatori come :

23 …per i tumori che invadono le vertebre….pT4N0 Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Vertebrectomia totale in blocco con toracectomia e resezione polmonare per neoplasie non a piccole cellule Sono pazienti con prognosi infausta e qualità di vita molto povera classificati in genere come non suscettibili di intervento chirurgico !!!! …Dolore !! …Sintomi neurologici invalidanti.. !!!

24 …per i tumori che invadono le vertebre….pT4N0 Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Vertebrectomia totale in blocco con toracectomia e resezione polmonare per neoplasie non a piccole cellule Rimozione della massa neoplastica Ricostruzione della colonna anteriore con protesi cilindrica di metallo o di carbonio Ricostruzione della colonna posteriore con placche metalliche Ricostruzione della parete con rete in marlex

25 …per i tumori che invadono i vasi…. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Interventi di resezione polmonare associata a plastica dellarteria polmonare. Possono praticarsi nellintento di evitare una pneumonectomia In pazienti con una compromissione cardiorespiratoria che non permette una resezione maggiore !!!

26 …per i tumori che invadono i vasi…. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dellarteria polmonare. Per infiltrazione neoplastica dellarteria polmonare interlobare O invasione da parte di linfonodopatia secondaria extracapsulare

27 …per i tumori che invadono i vasi…. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dellarteria polmonare. 70% per tumori del lobo sup. sx 20% per tumori del lobo su. Dx 10% per invasione dellarteria principale 10% per tumori dei lobi inferiori bilateralmente

28 …per i tumori che invadono i vasi…. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dellarteria polmonare. Resezione parziale e ricostruzione con patch Resezione a manicotto e ricostruzione con anastomosi termino- terminale Resezione a manicotto e ricostruzione con manicotto protesi

29 …per i tumori che invadono i vasi…. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dellarteria polmonare. Resezione parziale e ricostruzione con patch Lintervento di ricostruzione completato

30 …per i tumori che invadono i vasi…. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dellarteria polmonare. Resezione a manicotto e ricostruzione con manicotto protesi

31 …per i tumori che invadono i vasi…. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dellarteria polmonare. Resezione a manicotto e ricostruzione con manicotto protesi

32 …per i tumori che invadono i vasi…. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dellarteria polmonare. Resezione a manicotto e ricostruzione con manicotto protesi

33 è possibile eseguire una TRACHEAL SLIVE PNEUMONECTOMY 1.Rimozione del polmone 2.Rimozione della biforcazione tracheale 3.Ricostruzione della via aerea con anastomosi terminoterminale con il bronco controlaterale 4.Ev resezione submucosa dellesofago 5.O resezione circoferenziale dellesofago 6.Ev resezione della vena cava parziale 7.Ev resezione della vena cava circonferenziale con ricostruzione in PTFE Anche linvasione della neoplasia al termine tracheale può non rappresentare un limite invalicabile….a volte con la stessa invasione esofagea ( Dartevelle ) e estensione alla vena cava… Alcuni si spingono molto oltre.. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli

34 Per tumori infiltranti la parete tracheale, per la metà circa della sua circonferenza per un tratto notevole ( > di circa 3,5 cm in lunghezza ) Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli RESEZIONE PARZIALE DELLA PARETE TRACHEALE E RICOSTRUZIONE CON PLASTICA INTROFLETTENTE risparmiando quella parte del cilindro tracheale non interessata dalla neoplasia

35 Per tumori infiltranti la parete tracheale, per la metà circa della sua circonferenza per un tratto notevole ( > di circa 3,5 cm in lunghezza ) Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli RESEZIONE PARZIALE DELLA PARETE TRACHEALE E RICOSTRUZIONE CON PLASTICA INTROFLETTENTE risparmiando quella parte del cilindro tracheale non interessata dalla neoplasia

36 Tumori del solco polmonare superiore NUOVE VIE….. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Sono localizzati in sedi di difficile accesso ma risentono in modo eccellente della terapia combinata per cui se rimossi danno ottime speranze

37 Transcervical approach (Dartevelle technique) for resection of lung tumors invading the thoracic inlet, sparing the clavicle …per i tumori del solco superiore Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli …si può rimuovere la clavicola e poi riposizionarla.

38 Interventi di resezione polmonare iterativi per carcinoma non a piccole cellule EVOLUZIONI DI STRATEGIA….. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Nei tumori primitivi multipli Nelle recidive locali di tumori già resecati

39 Interventi di resezione polmonare iterativi per carcinoma non a piccole cellule EVOLUZIONI DI STRATEGIA….. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Tumori sincroni Riscontro simultaneo Tumori metacroni Riscontro successivo

40 EVOLUZIONI DI STRATEGIA….. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Tumori metacroni Riscontro successivo Recidive Riscontro successivo Non fanno differenza nel trattamento Interventi di resezione polmonare iterativi per carcinoma non a piccole cellule

41 EVOLUZIONI DI STRATEGIA….. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Oltre il 15% dei pz lungo sopravviventi può sviluppare un secondo cancro primitivo I tumori metacroni costituiscono il 60% ca. di tutti i MPLC e nel 50% colpiscono il polmone controlaterale Interventi di resezione polmonare iterativi per carcinoma non a piccole cellule

42 EVOLUZIONI DI STRATEGIA….. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Nella valutazione clinica risulta difficile stabilire se un secondo tumore rappresenti un nuovo primitivo o una recidiva !!! Tuttavia una nuova lesione neoplastica va trattata con resezione se possibile. Interventi di resezione polmonare iterativi per carcinoma non a piccole cellule

43 EVOLUZIONI DI STRATEGIA….. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli La pneumonectomia di completamento è una buona opzione curativa Spesso di difficile esecuzione con necessità di dissezioni su piani extrapleurici e isolamenti vascolari extrapeticardici Interventi di resezione polmonare iterativi per carcinoma non a piccole cellule

44 EVOLUZIONI DI OBIETTIVO Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli SFORZI DEL LAVORO DI EQUIPE Interventi di resezione polmonare in pazienti cardiopatici Non sono più da considerare una controindicazione assoluta allintervento

45 …per i tumori con cuore patologico…. Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Interventi di resezione polmonare in pazienti cardiopatici 1.Pz coronaropatici 2.Pz con isufficienza cardiaca ( fe<25 ) 3.Pz con trapianto di cuore

46 Pz. con test da sforzo positivo, angina istabile o recente IMA Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Interventi di resezione polmonare in pazienti cardiopatici (rivascolarizzazione miocardica + successiva exeresi polmonare – dopo ca. 30 gg ) 1.Interventi combinati sternotomici Per presenza di anatomia coronarica sfavorevole Pneumonectomie Lobectomie Resezione segmentarie

47 … Per presenza di anatomia coronarica sfavorevole alla PTCA Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Interventi di resezione polmonare in pazienti cardiopatici ( exeresi polmonare + rivascolarizzazzione miocardica ) 1.Interventi combinati sternotomici Pneumonectomie Lobectomie Resezione segmentarie

48 … Per presenza di anatomia coronarica sfavorevole alla PTCA Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Interventi di resezione polmonare in pazienti cardiopatici ( exeresi polmonare + rivascolarizzazzione miocardica ) 1.Interventi combinati sternotomici 2.Rivascolarizzazione miocardica ibrida PTCA su vaso favorevole Bypass senza CEC

49 … Per presenza di anatomia coronarica sfavorevole alla PTCA Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Interventi di resezione polmonare in pazienti cardiopatici ( exeresi polmonare + rivascolarizzazzione miocardica ) 1.Interventi combinati sternotomici 2.Sequenza ottimale: Prima resezione polmonare Quindi rivascolarizzazione cardiaca

50 Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Interventi di resezione polmonare nei pazienti enfisematosi NUOVI OBIETTIVI……

51 Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli Interventi di resezione polmonare nei pazienti enfisematosi……. Si intravedono ampi spazi di lavoro per recuperare molti casi in cui ancora ora vi è notevole difficoltà ad affrontare questa doppia patologia ……

52 La pazienza e la speranza Sempre tentare di superare per il bene del paziente ma con tanta prudenza… Le doti richieste ai Medici: Dalla progettualità alla credibilità con un pizzico di umiltà Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli

53 Tutto ciò sarà necessario sino a quando : Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli per cui non si progredisce più per…....di far del bene…!!! I progressi della ricerca non ci permetteranno di trattare con la terapia medica questa patologia che ora ci costringe a grandi rischi Ci ostacola: il nuovo atteggiamento del pubblico contro la supposta malpractice medica che ci sta conducendo a una

54 In questi anni abbiamo sempre progredito E non vogliamo veder motivi per un futuro di regresso Dobbiamo lavorare con fiducia La Salute della Sanità Convegno Formativo E.C.M. Il punto sulle neoplasie polmonari Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli


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