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LA PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA VENOSA. LA PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA VENOSA LA TROMBOSI VENOSA PROFONDA.

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Presentazione sul tema: "LA PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA VENOSA. LA PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA VENOSA LA TROMBOSI VENOSA PROFONDA."— Transcript della presentazione:

1 LA PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA VENOSA

2 LA PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA VENOSA LA TROMBOSI VENOSA PROFONDA

3 TVP DISTALE: TROMBOSI CHE INTERESSA LE VENE SITUATE AL POLPACCIO E/O LA PARTE DI VENA POPLITEA SITUATA AL DI SOTTO DEL GINOCCHIO. TVP PROSSIMALE: TROMBOSI CHE INTERESSA LE VENE AL DI SOPRA DEL GINOCCHIO TVP PROSSIMALE: ALTA INCIDENZA DI EMBOLIA POLMONARE

4 TVP INCIDENZA: NELLA POP. GENERALE 3-4 X MILLE ABITANTI SEGNI E SINTOMI: MOLTEPLICI E NON SPECIFICI DOLORE SPONTANEO,ROSSORE,CIANOSI, IPEREMIA ECC. DIAGNOSI- SUBDOLA % DEI SOGGETTI SINTOMATICI RISULTA NEGATIVO AL CONTROLLO STRUMENTALE. ALMENO DAL 30 AL 50% DELLE TVP SONO ASINTOMATICHE.

5 TVP INCIDENZA: NELLA POP. OSPEDALIERA ASSAI PIU ALTA ALTISSIMA NELLA POPOLAZIONE CHIRURGICA % DELLE TVP POST OPERATORIE SONO ASINTOMATICHE SUL PIANO CLINICO E IMPORTANTE VALUTARE LA PROBABILITA CHE UN PAZIENTE HA DI ESSERE AFFETTO DA TVP, SECONDO UNO SCORE ATTRIBUITO A DIVERSE CARATTERISTICHE EVENTUALMENTE PRESENTI ( CANCRO,PARALISI O IMMOBILIZZAZIONE RECENTE, RECENTE INTERVENTO DI CHIRURGIA MAGGIORE, EDEMA DI TUTTO LARTO,ECC.) PROBABILITA ALTA (75%), MEDIA (17%), BASSA (3%)

6 DIAGNOSI STRUMENTALE DI TVP FLEBOGRAFIA CON MEZZO DI CONTRASTO ECOGRAFIA B-MODE O ECODOPPLER PLETISMOGRAFIA AD IMPEDENZA ANGIO RM O ANGIO TC

7 DIAGNOSI DI TVP ARTI INFERIORI I D-DIMERI sempre in associazione ad indagine vascolare non invasiva METODI AFFIDABILI NECESSITA DI INDIVIDUARE ALTI VALORI PREDITTIVI SERVONO IN GENERALE SOLO PER ESCLUDERE, MA NON PER CONFERMARE LA DIAGNOSI DI TVP

8 DIAGNOSI DI TVP ARTI SUPERIORI 2-5% DI TUTTE LE TROMBOSI INTERESSA DI SOLITO VENA ASCELLARE E VENA SUCCLAVIA AL PASSAGGIO ALLINTERNO DEL TORACE SPESSO ASSOCIATA AD ANOMALIE ANATOMICHE DELLO STRETTO TORACICO GENERALMENTE CONSIDERATA BENIGNA, IN REALTA SI COMPLICA CON EP

9 DIAGNOSI DI TROMBOSI CAVALE PUO RISULTARE DALLESTENSIONE DI TROMBOSI FEMOROILIACA TALORA ORIGINE AUTOCTONA ASSOCIATA A TUMORE RETROPERITONEALE O RENALE QUADRO CLINICO CON EDEMA MASSIVO DI ENTRAMBI GLI ARTI INFERIORI, TALORA ACCOMPAGNATO DA EDEMA DEI GENITALI ESTERNI ED ASCITE, DOLORE ADDOMINALE E FEBBRE PER LA DIAGNOSI ANGIO-TC O ANGIO-RM

10 DIAGNOSI DI TROMBOSI PORTALE INTERESSA GENERALMENTE PAZIENTI CIRROTICI O AFFETTI DA MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE RECENTEMENTE SONO STATI DESCRITTI NUMEROSI CASI IN PAZIENTI AFFETTI DA SINDROMI TROMBOFILICHE CONGENITE (ES. FATTORE V LEIDEN, MUTAZIONE DELLA PROTROMBINA, CARENZA DI AT III,PROTEINA C ED S) OD ACQUISITE (ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI O IPEROMOCISTINURIA) DIAGNOSI: ECODOPPLER (ELEVATA ESPERIENZA) ANGIO TC O ANGIOGRAFIA DEL SISTEMA PORTALE

11 EMBOLIA POLMONARE EP MASSIVA BRUSCO QUADRO DI SHOCK E/O PERDITA DI COSCIENZA FORME INTERMEDIE DI EP QUADRO DELLINFARTO POLMONARE (DOLORE PLEURICO,TOSSE CON EMOFTOE, CIANOSI) FORME LIEVI DI EP DISPNEA E TACHICARDIA

12 EMBOLIA POLMONARE TEST DI BASE RX TORACE (ESCLUDE CONDIZIONI MORBOSE CON SINTOMI SIMILI) ECG NORMALE O ALTERAZIONE DELLST O DELLONDA T.NELLE LIEVI ONDE P ALTE E APPUNTITE IN D2, BLOCCO DI BRANCA DX + INVERSIONE ONDA T NELLE PRECORDIALI ; S1 Q3 T3 – S IN D1, Q IN D3,T INV. IN D3 NELLE FORME MASSIVE GASANALISI SCARSA UTILITA REALE PER LA DIAGNOSI : SOLO NEGLI EPISODI MASSIVI E PRESENTE IPOSSIEMIA ASSOCIATA AD IPOCAPNIA

13 EMBOLIA POLMONARE ESAMI DIAGNOSTICI SCINTIGRAFIA POLMONARE (E LESAME PIU COMUNEMENTE ESEGUITO PER LA DIAGNOSI DI EMBOLIA POLMONARE) SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE (PER LA VALUTAZIONE DELLA DISTRIBUZIONE DEL FLUSSO POLMONARE) SCINTIGRAFIA VENTILATORIA ( CONSENTE DI ESCLUDERE CHE EVENTUALI DIFETTI DI FLUSSO SIANO CAUSATI DA DISTURBI DELLA VENTILAZIONE) AREE POLMONARI VENTILATE E NON PERFUSE, A DISTRIBUZIONE LOBARE O SEGMENTALE SONO ALTAMENTE SUGGESTIVE DI EP

14 EMBOLIA POLMONARE ANGIOGRAFIA POLMONARE E LESAME DIAGNOSTICO PIU SENSIBILE E SPECIFICO PER LA DIAGNOSI DI EP. LINIEZIONE DI MEZZO DI CONTRASTO MEDIANTE CATETERISMO SELETTIVO DELLARTERIA POLMONARE PERMETTE LA VISUALIZZAZIONE DIRETTA DELLA OCCLUSIONE ARTERIOSA RESPONSABILE DELLE MANIFESTAZIONI CLINICHE. NON DISPONIBILE OVUNQUE TAC SPIRALE CONSENTE UNA RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE DELLALBERO RESPIRATORIO. HA LA MASSIMA SENSIBILITA E SPECIFICITA (90-95%)PER LE EMBOLIE DI DIMENSIONI MEDIO GRANDI RISONANZA MAGNETICA PERMETTE DI OTTENERE IMMAGINI SIMILI A QUELLE DELLANGIOGRAFIA SENZA DOVER INTRODURRE IL MEZZO DI CONTRASTO

15 EMBOLIA POLMONARE ALTRI TEST ECOCARDIOGRAFIA SEGNI DI SOVRACCARICO VENTRICOLARE DESTRO.TALORA SI POSSONO VEDERE TROMBI NELLATRIO O NEL VENTRICOLO DESTRO D-DIMERI VALGONO LE STESSE CONSIDERAZIONI FATTE PER LA TVP RACCOMANDAZIONI VALUTAZIONE DELLA PROBABILITA CLINICA SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE E VENTILATORIA ANGIOGRAFIA POLMONARE ( TC SPIRALE, RMN) ECODOPPLER VENOSO ARTI INFERIORI, D-DIMERI, ECOCARDIO

16 TROMBOFILIA Condizioni suggestive per presenza di trombofilia: Età giovanile (< 45 anni) TEV idiopatica o dopo stimoli di trascurabile entità Assenza di neoplasie Trombosi in sedi inusuali Familiarità per TEV Trombosi con perdita fetale Necrosi cutanea indotta da AO Porpora fulminante neonatale

17 TROMBOFILIA Quando non eseguire uno screening per trombofilia: In fase acuta Durante la terapia anticoagulante Durante trattamento EP Durante la gravidanza In presenza di epatopatie gravi Lo screening per trombofilia si potrebbe eseguire a distanza di almeno 3 mesi dallevento acuto e dopo sospensione del trattamento anticoagulante.

18 TROMBOFILIA SCREENING DELLA TROMBOFILIA APTT RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA (fattore V Leiden) MUTAZIONE DEL GENE DELLA PROTROMBINA ANTITROMBINA III PROTEINA C E PROTEINA S FIBRINOGENO OMOCISTEINEMIA FATTORE VIII LAC E ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

19 CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO POST OPERATORIO BASSO RISCHIO Chirurgia generale e ginecologica maggiore, età inferiore a 45 anni, nessun fattore di rischio presente Chirurgia generale o ginecologica minore,età inferiore a 60 anni,senza altri fattori di rischio RISCHIO MODERATO Chirurgia generale o ginecologica maggiore,età40-60 anni senza altri fattori Chirurgia generale o ginecologica maggiore,età<40 anni, in terapia con estrogeni Chirurgia generale o ginecologica minore,età >60 anni. Chirurgia generale o ginecologica minore, età< 60 anni, in presenza di k o con storia di TE o con trombofilia o in terapia con esterogeni.

20 ALTO RISCHIO Chirurgia generale o ginecologica maggiore in età > 60 anni Chirurgia generale o ginecologica maggiore in paziente oncologico o con storia di TEV o trombofilia. Chirurgia ortopedica maggiore degli arti inferiori

21 EVENTOBASSO RISCHIO % RISCHIO MODERATO % RISCHIO ALTO % TVP DISTALE TVP PROSSIM. 0, EP CLINICA0, EP FATALE0,0020,1-0,41-3 SENZA PROFILASSI

22 PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA Eparina a basse dosi5.000 u di ca eparina /8-12 ore Eparina a dosi aggiustate3500 u ogni 8 h x 2 gg poi PTT a livelli alti della norma Eparine a basso p.m.Dosi da 1750 a u die s.c. in 1 o 2 somministrazioni Danaparoid750 u ogni 12 h s. c. Dermatansolfato300 mg ogni 12 h i.m. Anticoagulanti oraliWarfarin 5 mg la sera prima dellinterv. e la sera dellinterv., poi aggiustato per mantenere INR fra 2 e 3

23 Irudina15 mg ogni 12 h s.c. iniziando subito prima dellintervento Compressione pneumatica intermittente Vari tipi di apparecchi Calze elasticheDa indossare durante lintervento e nei giorni successivi Elettrostimolazione muscolareDurante lintervento Filtri cavaliIn caso di TVP acuta e controindicazione assoluta al trattamento anticoagulanti PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA

24 CHIRURGIA GENERALE Incidenza TVP senza profilassi 20-25%. Nei neoplastici incidenza sale al 29% Incidenza globale di EP clinica 1,6% EP fatale 0,5 %

25 CHIRURGIA GENERALE Eparina ca a basse dosi riduzione di >60% di TVP riduzione di >70% di EP fat. Non aumento statisticamente significativo delle emorragie maggiori. Aumento della frequenza delle emorragie minori Aumento delle necessità di trasfusioni Aumento di ematomi di ferita

26 CHIRURGIA GENERALE Eparina a basso peso molecolare efficacia simile o superiore alleparina calcica Minore incidenza di piastrinopenia da eparina Vantaggio della monosomministrazione giornaliera Durata media del trattamento 5-7 giorni Nei casi a rischio maggiore utile prolungare il tempo fino a 1 mese

27 CHIRURGIA GENERALE Paziente a basso rischio che affronta intervento chirurgico di breve durata è sufficiente la deambulazione precoce Pazienti a rischio moderato,senza particolari rischi emorragici si raccomanda Eparina a basse dosi (5.000 U ogni 12 h) EBPM a dosi basse ( U ogni 24 h) Pazienti ad alto rischio si raccomanda EBPM a dosi maggiori ( UI ) ogni 24 h Eparina non frazionata 5000 UI ogni 8 ore

28 CHIRURGIA ORTOPEDICA Rischio molto elevato di TE. Dosi generalmente più elevate Durata profilassi generalmente più lunga.

29 CHIRURGIA ORTOPEDICA Pazienti sottoposti a protesi elettiva danca Si raccomanda impiego di dosi di EBPM relativamente elevate ( UI anti FXa ogni 24 h o anticoagulanti orali INR ) Pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio Si raccomanda uso di EBPM o anticoagulanti orali e la compressione pneumatica intermittente Durata profilassi 10 giorni 4-5 settimane

30 CHIRURGIA ORTOPEDICA Ai fini della profilassi gli interventi minori in artroscopia sono considerati interventi a rischio moderato In caso di frattura delle ossa degli arti inferiori si raccomanda profilassi antitrombotica con eparina a basso dosaggio, fino alla durata dellimmobilizzazione

31 NEUROCHIRURGIA,MIELOLESIONE, GRAVI TRAUMI E RACCOMANDABILE LIMPIEGO DELLA COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE O DELLEBPM DA 2000 A 6000 U I OGNI 24 ORE, INIZIANDO IL GIORNO DOPO LINTERVENTO. In pazienti con lesione midollare si raccomanda impiego di EBPM Pazienti con traumi multipli si raccomanda utilizzo di EBPM salvo rischio emorragico

32 TROMBOEMBOLIA NEI PAZIENTI MEDICI Dei pazienti deceduti in ospedale per EP solo il 25% erano stati operati, mentre il restante 75% erano pazienti allettati per malattie di carattere medico. Nei pazienti con IM eparina o EBPM dovrebbero essere somministrati per la prevenzione del TEV. In pazienti con ictus si può somministrare leparina a dosi < 5000 UI / 12 h in caso di rischio elevato e persistente

33 GRAVIDANZA Incidenza TEV: 1:1000 /1:2000 gravidanze rischio distribuito equamente in tutta la gravidanza rischio di TEV 5-6 volte > non gravide rischio di recidiva da 4 a 15%

34 Profilassi in caso di TC: calze elastiche oppure eparina calcica (5.000 UI/12 ore) oppure EBPM (2.000/3.000 UI ogni 24h) Profilassi con pregressa TEV: Eparina calcica ( ) UI ogni 12 h oppure EBPM ( UI per tutta la gravidanza)

35 GRAVIDANZA Profilassi in caso di anticorpi antifosfolipidi: aspirina (75 mg/die) + eparina calcica (5000 UI ogni 12 h) Profilassi in caso di trombofilia ereditaria: eparina calcica 5000/7500 UI/12h x tutta la gravidanza EBPM 2000/3000 UI/24 h

36 GRAVIDANZA Profilassi in caso di deficit di AT III: eparina calcica /12 h monitorando aPTT (da mantenere 1,3 – 1.5 nel I trimestre) poi anticoagulanti orali nel II e III trimestre Gravidanza in donne che assumono anticoagulanti orali: sostituire con eparina

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