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MICRONODULO TIROIDEO SERENDIPITY o WANTED ? René Magritte, Souvenir de vojage, 1961. Collezione di B. e V. Salik Dott.ssa Margherita RIZZATO Poliambulatorio.

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1 MICRONODULO TIROIDEO SERENDIPITY o WANTED ? René Magritte, Souvenir de vojage, Collezione di B. e V. Salik Dott.ssa Margherita RIZZATO Poliambulatorio ULSS N. 9 Treviso-Mogliano-Villorba

2 VISITA ENDOCRINOLOGICA Donna 59 anni astenia e incremento ponderale (+ 5 kg in un anno senza variazioni dello stile di vita) TSH 10.2 – 8.6 mU/l, fT4 e fT3 nella norma Ac-TPO > 1000 routine nella norma

3 ANAMNESI Familiarità tireopatia nodulare benigna k mammella e utero Remota isterectomia-annessiectomia (patologia benigna) a 40 anni HRT in corso ipertensione arteriosa ben controllata dalla terapia (Calcio-antagonisti)

4 ESAME OBIETTIVO BMI 25.6 PAO 130/80 mmHgFC 72 bpm Tiroide: volume normale; non noduli palpabili; non punti dolenti Non linfoadenomegalie al collo Non segni distiroidei

5 ELEMENTI CLINICI Ac TPO alto titolo TSH elevato CHIEDIAMO ALTRE INDAGINI ?

6 PERCHE LECOTIROIDEA ? IL GRADO DI IPOECOGENICITÀ È CORRELATO AI FENOMENI AUTOIMMUNI (INFILTRAZIONE LINFOCITARIA, TASSO AC-TPO) LENTITÀ DELLA VASCOLARIZZAZIONE PARENCHIMALE È CORRELATA ALLO STATO FUNZIONALE TIROIDEO RICERCARE UNA LESIONE NODULARE SOSPETTA (RISCHIO DI LINFOMA PRIMARIO NELLA TIROIDITE HASHIMOTO E DI K PAPILLARE NELLE TIREOPATIE A.I…)

7 TIROIDITE HASHIMOTO E PTC Non è nota la reale incidenza di PTC nella Tiroidite Hashimoto ASSOCIAZIONE ACCIDENTALE O CAUSALE? Studi di biologia molecolare hanno messo in evidenza possibili link tra infiammazione cronica e sviluppo di carcinoma tiroideo Increased incidence of well-differentiated thyroid cancer associated with Hashimotos thyroiditis and the role of the PI3K/AKT pathway LARSON SD (2007) J Am Coll Surg RET/PTC-1 expression alters the immunoprofile of thyroid follicular cells SHEILS O (2008) Molecular Cancer RET/PTC rearrangement in nonneoplastic thyrocytes: follicular cells of Hashimotos thyroiditis share low-level recombination events with a subset of papillary carcinoma RHODEN KJ…TALLINI G (2006) JCEM

8 ECOGRAFIA TIROIDEA Volume regolare Struttura finemente disomogenea, nodulo ipo-ecogeno alla base Dx Ø 0.6 cm con qualche calcificazione limiti netti vascolarizzazione periferica

9 TIROIDITE AUTOIMMUNE IPOTIROIDISMO MICRONODULO COSA FARE ? LT4 dose soppressiva + Calcitonina + Follow-up US 6 mesi LT4 dose sostitutiva + Calcitonina US-FNAC LT4 dose sostitutiva + Calcitonina + Follow-up US 6 mesi

10 MICRONODULO e US-FNA INDICAZIONI micronoduli < 1 cm devono essere sottoposti a FNAC solo in caso di sospetto US (solido, ipoecogeno, microcalcificazioni) [European thyroid cancer consensus EJE 2006 ] la presenza di almeno due criteri US di sospetta malignità identifica la maggior parte delle lesioni neoplastiche della tiroide (87 % – 97 % dei casi) [AACE/AME guidelines Endocrine Practice2006]

11 CRITERI US di SOSPETTA MALIGNITA MICROCALCIFICAZIONI MARGINI IRREGOLARI IPOECOGENICITA SOLIDO VASCOLARIZZAZIONE INTRANODULARE (Rago T. Eur J Endocrinol 1998 – Papini E. JCEM 2002 – Mandel SJ. Endocrine Practice 2004)

12 DOSAGGIO CALCITONINA CT = marker più sensibile del FNAC per diagnosticare MTC SIroutineCONSENSUS EUROPEO [Pacini F. EJE 2006] SI solo se fam. MTC AACE/AME [Endocrine Practice2006 ] Posizione NeutraleATA guidelines [Cooper D.S.Thyroid 2006] Impact of Routine Measurement of Serum Calcitonin on the Diagnosis and Outcome of Medullary Thyroid Cancer: Experience in 10,864 Patients with Nodular Thyroid Disorders Elisei R., Bottici V.,…(JCEM 2004) Editorial: Calcitonin Determination in Patients with Nodular Thyroid DiseaI. Borget, G. De Pouvourville, and M. Schlumberger (2007 JCEM) Departments of Health Economics (I.B., G.D.P.) and Nuclear Medicine and Endocrine Oncology (M.S.), Institut Gustave Roussy, Villejuif Cedex, Francese

13 SCELTA SEGUITA Terapia con LT 4 a dosi SOSTITUTIVE Dosaggio Calcitonina FNAC ecoguidato del micronodulo

14 FNAC ECOGUIDATO …LEMBI DI TIREOCITI IN ATTEGGIAMENTO PAPILLARE (THY 4) categoria diagnostica THY 4 = sospetto, ma non diagnostico, K Papillare (guidelines II edition 2007 British Thyroid Association – Royal College of Physicians ) CALCITONINA 4 ng/dl

15 QUALE TERAPIA ? TIROIDECTOMIA TOTALE CON LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA CENTRALE (LIVELLO VI) LOBECTOMIA ED ESAME ESTEMPORANEO DEL NODULO SOSPETTO

16 TT rispetto a LOBECTOMIA Tumore multifocale (ATA e ETA) Ø > 1.5 cm (ATA) > 1 cm (ETA) Metastasi RT pregressa Familiarità per k tiroideo (ATA) Età > 45 anni (ATA) LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA Livello VI (ATA)

17 LOBECTOMIA raccomandazioni Tumore Ø 1.5 cm (ATA) 1 cm (ETA) Solitario No FR (terapia radiante, familiarità) No metastasi Età < 45 anni (ATA)

18 PAZIENTE GLI ATTORI DELLA DECISIONE ENDOCRINOLOGO CHIRURGO

19 SCELTA CONDIVISA TIROIDECTOMIA TOTALE CON LINFOADENECTOMIA CENTRALE (dopo uno studio US accurato delle stazioni linfonodali del collo) Istologia: due focolai di carcinoma papillare, variante classica, di 0.2 e 0.6 cm lobo dx tiroideo. Infiltrazione linfocitaria diffusa bilaterale. 3 linfonodi esenti da metastasi pT1 Nx Mx

20 MESSAGGI DA PORTARE A CASA Il nodulo tiroideo di riscontro occasionale non è una patologia IATROGENA La manifestazione del tumore tiroideo è spesso una lesione NODULARE Considerare quelle condizioni che possono essere più frequentemente associate o seguite dallo sviluppo di un carcinoma tiroideo (Tireopatie A.I., terapie radianti al capo-collo,…)

21 COMPITO DEL MEDICO RICERCARE, ANALIZZARE, OSSERVARE, INFERIRE (MURRI A. Lezione di apertura al corso di Clinica Medica aa ) Attenti al costo-beneficio del nostro atto medico, senza sacrificare per questo lesigenza diagnostica, prognostica, terapeutica delluomo malato e la ricerca clinica


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