Corso di Biochimica clinica Prof. Giuseppe Castaldo, a.a. 2015-16 Valutazione di laboratorio della coagulazione.

Presentazione sul tema: "Corso di Biochimica clinica Prof. Giuseppe Castaldo, a.a. 2015-16 Valutazione di laboratorio della coagulazione."— Transcript della presentazione:

1 Corso di Biochimica clinica Prof. Giuseppe Castaldo, a.a. 2015-16 Valutazione di laboratorio della coagulazione

2

3

4

5

6

7 Valutazione di laboratorio dell’emostasi (piastrine) - Tempo di emorragia - Conta piastrinica (strumentale) - Osservazione dello striscio - Aggregazione piastrinica (trombastenia di Glanzman, Bernard-Soulier, etc.) - Analisi molecolare

8

9

10

11 Alterazioni funzionali piastriniche -Trombastenia di Glanzmann: deficit delle glicoproteine Iib e IIIa -Sindrome di Bernard Soulier: deficit della glicoproteina I -Aspirin-like defect: difetto della cicloossigenasi; assenza della seconda onda con ADP e adrenalina -Malattia dello storage pool: alterazioni dell’aggregazione con ADP, adrenalina e collageno -Sindrome di Wiskott-Aldrich: piastrinopenia e ridotta aggregazione con ADP, collageno e adrenalina

12 APTTPT

13 Coagulation factors and disorders

14 Alcuni fattori della coagulazione vanno incontro a maturazione post traduzionale (carbossilazione)

15

16 APTTPT Eparina

17 Valutazione di laboratorio dell’emostasi (coagulazione) - Tempo di protrombina (PT, Quick): espresso come tempo, attività, INR Via estrinseca (contenente il F VII che ha l’emivita più bassa: ridotta protidosintesi) Saggia i fattori K dipendenti (deficit vit. K) - Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) Via intrinseca (contenente i fattori responsabili di emofilia)

18

19 Emofilia A ed Emofilia B Fattore VIII Fattore IX  L’Emofilia è una malattia di tipo recessivo legata al cromosoma X  L’Emofilia A dipende dal deficit del Fattore VIII, mentre l’Emofilia B dipende dal deficit del Fattore IX

20 Interaction between FVIII and FIX

21 Endogenous factors Novel chromosome X mutations Low reproductive fitness of Haemophilic Patients HA:1 : 5.000 male births HB:1 : 30.000 male births

22 Haemophilia A and B Incidence: 1:5.000 male births1:30.000 male births Inheritance: X-linked, recessiveX-linked, recessive Gene: 186 kb - 26 exons34 kb - 8 exons Mutations: more than 1000 mutations so far HAHB

23 Haemophilia A (HA) phenotypes 50%< 1%Severe 10%1-5%Moderate 40%5-30%Mild Frequency FVIII activity Phenotype 50-100%Carrier

24 obligate carrier possible carrier

25

26 Diagnosi prenatale Pre-fecondazione biopsia del corpo polare Pre-impianto biopsia del blastomero Post-impianto analisi delle cellule fetali nel sangue materno villocentesi amniocentesi

27 XII a XII Surface Intrinsic Pathway IX a IX Ca 2+, PL X X Xa X X VII a Extrinsic Pathway VII III Vascular injury HMK XI a XI Ca 2+ IIa II Ca 2+, PL VIIIa VIII VVa XIII XIII a Hard Clot Fibrinogen Soft Clot PC PS PC PS ViVIIIi AT III

28 Primi anni ’80: inizia la sistematizzazione nosografica delle condizioni genetiche associate ad una predisposizione alla trombosi. Egeberg O. “Inherited antithrombin deficiency causing thrombofilia” Thromb Diath Haemorrh, 1965 Famiglia norvegese con deficit di ATIII responsabile di trombosi ricorrenti Trombofilia: qualsiasi condizione di predisposizione ad eventi trombotici arteriosi o venosi, a carattere sia ereditario che acquisito.

29 A) DEFICIT DI INIBITORI DELL’EMOSTASI B) RESISTENZA AGLI INIBITORI DELL’EMOSTASI C) AUMENTATA ATTIVITÀ DEI FATTORI DELL’EMOSTASI D) RIDOTTA FIBRINOLISI E) DANNO ALLA PARETE VASCOLARE TROMBOFILIE…. PERCHÈ?

30 Trombofilia: fattori predisponenti ereditari A) DEFICIT DI INIBITORI DELL’EMOSTASI Deficit di Proteina C anticoagulante Deficit di Proteina S anticoagulante Deficit di Antitrombina III

31 TROMBINATM PC PCaPS AT III FVa FVIIIa Piastrine Fibrinogeno Fibrina

32 Proteina C Cromosoma 2, Regione q13-q14 40 kilobasi, 11 Esoni 335 mutazioni identificate Autosomica dominante Incidenza: 1:300 - 1:500 (spesso asintomatica)

33 Mutazioni del gene PROC

34 Proteina S Cromosoma 3; Regione p11-q11.2 100 kilobasi; 11 Esoni 157 mutazioni identificate Autosomica dominante

35 Gene ATIII Cromosoma: 1, regione: q23-q25.1 7 Esoni, 13 kilobasi 127 mutazioni Autosomica dominante (solo eterozigoti) Incidenza: 1:2000 - 1:5000

36 Trombofilia: fattori predisponenti ereditari B) RESISTENZA AGLI INIBITORI DELL’EMOSTASI Resistenza alla Proteina C attivata (95% Fattore V di Leiden)

37 TROMBINATM PCaPS FVa FVIIIa Fibrinogeno Fibrina

38 FATTORE V attivo R506 Ca 2+ Catena pesante Catena leggera PCaPS FATTORE V inattivo

39 FATTORE Va Leiden R506 Ca 2+ RESISTENZA ALLA PCa AUMENTO DEL RISCHIO TROMBOTICO Catena pesante Catena leggera PCaPS Q506

40 Trasmissione autosomica dominante Confinata alla razza Caucasica Il 5% dei soggetti adulti italiani mostra resistenza alla PCa Il 40-65% di pazienti con trombosi venosa presenta il difetto Gli eterozigoti hanno un rischio di sviluppare trombosi venosa di 5-10 volte > rispetto ai non portatori Gli omozigoti hanno un aumento del rischio di 50-100 volte SINDROME DI LEIDEN

41 Trombofilia: fattori predisponenti ereditari C) AUMENTATA ATTIVITÀ DEI FATTORI DELL’EMOSTASI Mutazione 20210 A della Protrombina Mutazione del  -Fibrinogeno Mutazione R553Q del Fattore VII Mutazione V34L del Fattore XIII

42 FATTORE II (Protrombina) mRNA 5’UTRCODING REGION3’UTR …AAGTGACTCTCAGCR.. R = A o G

43 Trombofilia: fattori predisponenti ereditari D) RIDOTTA FIBRINOLISI PAI-1 (4G/5G)

44 FIBRINOLISI PLASMINOGENO FIBRINOGENOFIBRINA FRAMMENTI DI FIBRINA PLASMINA tPA uPA PAI 1 4G/4G PAI 1 5G/5G

45 Trombofilia: fattori predisponenti ereditari E) DANNO ALLA PARETE VASCOLARE Iperomocisteinemia (omozigosi per C667  T MTHFR)

46 Ciclo dei Folati e della Metionina

47 Alterata reattività endoteliale agli stimoli vasomotori Aumentata espressione del Fattore III da parte dei monociti Ridotta sensibilità del FVa alla proteolisi della PCa Aumento della Trombinemia IPEROMOCISTEINEMIA

48 NO RISK< 7 mmol/L MODERATE RISK9-14 mmol/L HIGH RISK> 14 mmol/L LOW RISK7-9 mmol/L OMOCISTEINA PLASMATICA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE

49 INTERAZIONE TRA GENI E RISCHIO Interazione intragenica : doppio difetto dello stesso gene (es. Omozigosi per Fattore V di Leiden). Rischio di TEV 10x rispetto agli eterozigoti. Interazione intergenica : difetti genetici combinati (es. FV Leiden + deficit anticoagulanti naturali). Rischio TEV 10x rispetto ai soggetti sani.

50 Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (LES, connettiviti; primaria 50% dei casi) Gravidanza e puerperio Uso di estroprogestinici Carenza marziale Stati infettivi o infiammatori cronici Neoplasie Malattie linfoproliferative Disidratazione Immobilizzazione Fumo Interventi chirurgici Trombofilia: fattori predisponenti acquisiti

51 LE TROMBOFILIE: FORME CLINICHE Neurologiche Cardiologiche Respiratorie Ginecologiche

52 Ipertensione intracranica idiopatica e Cefalea Cronica Quotidiana (CDH) Il 9,6 % di una popolazione di soggetti con Cefalea Cronica Quotidiana ha immagini in AngioRM venosa compatibili con una trombosi venosa cerebrale e una pressione liquorale aumentata.

53 TROMBOFILIE E CEFALEA CON AURA

54 Mutazione nel promotore del Fibrinogeno PAI-1 (4G/4G) Mutazioni nel gene del FXIII PARAMETRI GENETICI PREDISPONENTI AD ABORTI RICORRENTI

55

56 Trombofilie e fecondazione assistita