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Valutazione delle vie aeree ● Il paziente è vigile ed orientato ● Il paziente parla normalmente ● Non vi sono evidenze di trauma cranico o del collo ●

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Presentazione sul tema: "Valutazione delle vie aeree ● Il paziente è vigile ed orientato ● Il paziente parla normalmente ● Non vi sono evidenze di trauma cranico o del collo ●"— Transcript della presentazione:

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2 Valutazione delle vie aeree ● Il paziente è vigile ed orientato ● Il paziente parla normalmente ● Non vi sono evidenze di trauma cranico o del collo ● Avete valutato e rivalutato il paziente per individuare eventuali segni di deterioramento Come riconoscere l’adeguatezza delle vie aeree?

3 Valutazione delle vie aeree Segni e sintomi di compromissione delle vie aeree ● Elevato indice di sospetto ● Alterazioni della voce / mal di gola ● Respiro rumoroso (russio e stridore) ● Dispnea ed agitazione

4 Valutazione delle vie aeree Segni e sintomi di compromissione delle vie aeree (continua) ● Tachipnea ● Anomalie della respirazione ● Bassa saturazione di ossigeno (segno tardivo)

5 Valutazione delle vie aeree Quando intervenire se le vie aeree sono pervie? ● Incapacità di proteggere le vie aeree ● Imminente compromissione delle vie aeree ● Necessità di ventilazione

6 Valutazione delle vie aeree Segni e sintomi di compromissione delle vie aeree (continua) ● Tachipnea ● Anomalie della respirazione ● Bassa saturazione di ossigeno (segno tardivo)

7 Valutazione delle vie aeree Imminente ostruzione delle vie aeree

8 Come trattare le vie aeree di un paziente traumatizzato? ● Ossigeno supplementare ● Tecniche di base ● Presidi aggiuntivi di base ● Via aerea definitiva ● tubo cuffiato in trachea ● Presidi in caso di intubazione difficile ● difficoltà inattese ● difficoltà previste Trattamento delle vie aeree

9 Shock ● Alterazioni dello stato di coscienza, agitazione ● Cute fredda e sudata ● Tachicardia ● Tachipnea, respirazione superficiale ● Ipotensione ● Contrazione della diuresi Il paziente è in shock?

10 Shock Qual è la causa dello shock? ● Perdita ematica ● Perdita di liquidi ● Pneumotorace iperteso ● Tamponamento cardiaco ● Cardiogeno ● Settico ● Neurogeno IpovolemicoNon emorragicovs.

11 Shock Cosa fare per identificare la sede di sanguinamento?

12 Shock ● Esame obiettivo ● Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria: esami diagnostici ● Rx torace ● Rx bacino ● FAST / DPL Cosa fare per identificare la sede di sanguinamento?

13 Qual è la causa dello shock? Nella stragrande maggioranza dei pazienti traumatizzati, lo shock è determinato da emorragia Shock

14 Provvedimenti Compressione diretta / tourniquet ARRESTARE l’emorragia! Ridurre il volume pelvico Angioembolizzazione Immobilizzare le fratture Intervento chirurgico Cosa è possibile fare in caso di shock?

15 CLASSI DELLO SHOCK

16 Provvedimenti ● Reintegro volemico ● quali accessi vascolari? ● quali liquidi? ● quanto infondere? ● Monitorare la risposta ● Prevenire l’ipotermia! Cosa è possibile fare in caso di shock?

17 Trauma toracico ● Causa significativa di mortalità ● Trauma chiuso: < 10% richiede un intervento chirurgico ● Trauma penetrante: 15-30% richiede un intervento chirurgico ● La maggioranza: richiede procedure semplici ● La maggior parte delle lesioni pericolose per la vita è identificata durante la valutazione primaria

18 Trauma toracico ● Lesione laringotracheale / ostruzione delle vie aeree ● Pneumotorace iperteso ● Pneumotorace aperto ● Lembo costale e contusione polmonare ● Emotorace massivo ● Tamponamento cardiaco Quali sono le lesioni toraciche immediatamente pericolose per la vita?

19 Trauma toracico ● Ipossia ● Ipoventilazione ● Acidosi ● respiratoria ● metabolica ● Inadeguata perfusione tissutale Quali sono le conseguenze fisiopatologiche determinate da queste lesioni toraciche? Devono essere trattate durante la valutazione primaria, non appena vengono identificate

20 Lesione laringotracheale Ostruzione delle vie aeree ● Rara ● Raucedine ● Enfisema sottocutaneo ● Trattare durante la valutazione primaria, il più presto possibile ● intubare con cautela ● tracheostomia

21 Pneumotorace iperteso ● Distress respiratorio ● Shock ● Turgore delle vene giugulari ● Riduzione unilaterale del murmure vescicolare ● Ipertimpanismo ● Cianosi (segno tardivo)

22 Pneumotorace iperteso ● Diagnosi clinica, non radiologica ● Immediata decompressione ● con ago ● tubo toracico

23 Pneumotorace aperto

24 ● Coprire la lesione su 3 lati ● Tubo toracico ● Intervento chirurgico definitivo

25 Lembo costale e contusione polmonare

26 ● Ossigeno ● Riespandere il polmone ● Intubare se indicato ● Prudente infusione di liquidi ● Analgesia

27 Emotorace massivo ● Lacerazione di vasi sistemici / polmonari ● Perdita ematica: > 1500 ml ● Vene giugulari collabite o turgide ● Shock senza murmure vescicolare e/o ottusità alla percussione

28 Emotorace massivo ● Rapida reinfusione volemica ● Decompressione pleurica e radiografia ● Autotrasfusione ● Intervento chirurgico

29 Tamponamento cardiaco ● Riduzione della pressione sistolica ● Vene giugulari turgide ● Toni cardiaci ovattati ● Attività elettrica senza polso (PEA) Antenna radio

30 Tamponamento cardiaco A Assicurare le vie aeree B Ventilare ed ossigenare C Reintegro volemico FAST, intervento chirurgico

31 Classificazione dei traumi cranici ● Trauma chiuso alta o bassa velocità In base al meccanismo di lesione ● Trauma penetrante ferite da arma da fuoco ed altro

32 Classificazione dei traumi cranici Volta ● Infossata / non infossata ● Aperta / chiusa In base alla morfologia – fratture craniche Base ● Con / senza perdita di liquor ● Con / senza paralisi di nervi cranici

33 Classificazione dei traumi cranici Focali ● Epidurale (extradurale) ● Subdurale ● Intracerebrale In base alla morfologia – lesioni intracraniche Diffuse ● Concussione ● Contusioni multiple ● Lesione ipossico / ischemica

34 Ematoma epidurale ● Associato a frattura cranica ● In genere: lacerazione dell’arteria meningea media ● Lenticolare / biconvesso ● Intervallo lucido ● Può essere rapidamente fatale ● E’ essenziale una rapida evacuazione

35 Ematoma epidurale Ematoma epidurale temporale Erniazione dell’uncus

36 Ematoma subdurale ● Lacerazione venosa / cerebrale ● Ricopre la superficie cerebrale ● Morbilità / mortalità dipendono dalla lesione cerebrale sottostante ● Si raccomanda una rapida evacuazione chirurgica, soprattutto in presenza di una deviazione dalla linea mediana > 5 mm

37 Ematoma subdurale

38 Ematomi e contusioni intracerebrali ● Lesioni da colpo / contraccolpo ● Più comune: lobi temporali e frontale ● Alterazioni TC generalmente progressive ● Pazienti più coscienti: non intervento chirurgico

39 Ematomi e contusioni intracerebrali Ampia contusione frontale con deviazione della linea mediana

40 Lesioni cerebrali diffuse TC normale Lesione diffusa ● Il range varia dalla concussione all’insulto ischemico grave

41 Classificazioni dei traumi cranici ● Lieve ● Moderata ● Grave Gravità della lesione in base al punteggio GCS

42 Trauma cerebrale lieve ● Punteggio GCS = 13 – 15 ● Anamnesi ● Escludere lesioni sistemiche ● Esame neurologico ● Radiografie se indicate ● Dosaggio di alcool / droghe se indicato ● Estensivo impiego della TC cranio Osservazione o dimissioni in base ai rilievi clinici ed anamnestici

43 Trauma cerebrale moderato ● Punteggio GCS = 9 – 12 ● Valutazione iniziale come per il trauma lieve ● TC in ogni caso ● Ricovero ed osservazione ● frequenti esami neurologici ● ripetere la TC cranio ● Deterioramento: trattare come un trauma grave

44 Trauma cerebrale grave ● Punteggio GCS = 3 – 8 ● Valutazione e rianimazione ● Intubare per proteggere le vie aeree ● Esame neurologico mirato ● Rivalutazione frequente ● Identificare le lesioni associate

45 Indicazioni alla TC

46 ● Punteggio GCS ancora < 15, due ore dopo il trauma ● Deficit neurologico ● Frattura cranica aperta ● Segni di frattura della base cranica ● Età estreme Rischio elevato

47 Indicazioni alla TC ● “Dinamica pericolosa” ● Amnesia retrograda di durata > 30 minuti ● Cefalea intensa ● > 2 episodi di vomito Rischio moderato

48 Trattamento Priorità ● ABCDE ● Prevenire lesioni cerebrali secondarie ● somministrare ossigeno ● mantenere un’adeguata ventilazione ● mantenere la PA media > 90 mm Hg

49 Trattamento Esame neurologico mirato ● Punteggio GCS ● Pupille ● Segni di lato Precoce consulenza neurochirurgica

50 Trattamento Medico ● Ventilazione controllata ● obiettivo: PaCO 2 di 35 mm Hg ● Infusione endovenosa di liquidi ● normovolemia ● soluzioni isotoniche ● Consultarsi con il neurochirurgo ● mannitolo ● utilizzare in presenza di segni di erniazione tentoriale ● dosaggio: da 0,25 a 1,0 g / kg e.v. a bolo

51 Lesione vertebrale ● Meccanismo di lesione ● Paziente incosciente ● Deficit neurologico ● Dolore / dolorabilità della colonna vertebrale Quando si deve sospettare una lesione vertebrale?

52 Droghe, alcool ed altre lesioni possono mascherare una lesione vertebrale Screening delle lesioni vertebrali ● Screening clinico ● esame neurologico normale e ● assenza di dolore e dolorabilità vertebrali Attenzione

53 ● Se il paziente è: ● cosciente ● collaborante ● in grado di concentrarsi sulla colonna cervicale ● In assenza di dolore o dolorabilità al collo/al rachide ● In assenza di dolore o dolorabilità anche ai movimenti volontari ● Non necessarie ulteriori radiografie o valutazioni Rimuovere il collare cervicale Screening delle lesioni vertebrali

54 ● Le alterazioni del sensorio compromettono la valutazione della colonna vertebrale ● Rimuovere al più presto la tavola spinale ed effettuare la manovra di log-roll ● Elevato rischio di formazione di lesioni da decubito in pazienti incoscienti o sedati Insidie

55 Esame neurologico Come deve essere valutato lo stato neurologico del paziente?

56 Livello neurologico ● segmento midollare più caudale con funzione motoria e sensitiva conservata ● il livello motorio e quello sensitivo possono non corrispondere ● il livello sensitivo può variare sui due lati Livello osseo ● sede della lesione vertebrale Come deve essere valutato lo stato neurologico del paziente? Esame neurologico

57 Lesione completa ● Assenza di funzione motoria o sensitiva al di sotto del livello di lesione Lesione incompleta ● Presenza di qualunque attività motoria o sensitiva residua al di sotto del livello di lesione ● Il “risparmio sacrale” può essere l’unica funzione residua Esame neurologico

58 Effetti della lesione midollare su valutazione e trattamento ● Shock neurogeno ● Shock spinale ● Altre conseguenze Fascicolo cuneato Colonne posteriori Fascicolo gracile Fascio corticospinale laterale Fascio spinotalamico

59 ● Alterazioni cardiovascolari determinate da perdita del tono simpatico ● Associato a lesioni del tratto cervicale o toracico superiore ● Ipotensione e bradicardia ● Trattamento: reintegro volemico; occasionalmente atropina e vasopressori Shock neurogeno – effetti diretti Effetti della lesione midollare

60 ● Fenomento neurologico, non emodinamico ● Si verifica poco tempo dopo una lesione midollare ● Durata variabile ● Flaccidità e perdita dei riflessi Shock spinale – effetti diretti Effetti della lesione midollare

61 ● Ventilazione inadeguata ● Compromissione della valutazione addominale ● Sindrome compartimentale occulta Altre conseguenze Effetti della lesione midollare

62 Trattamento Come trattare i pazienti con trauma midollare e limitare le lesioni secondarie?

63 Trattamento ● Assicurare ventilazione ed ossigenazione adeguate ● Mantenere un’adeguata pressione arteriosa ● Mantenere la perfusione midollare Come trattare i pazienti con trauma midollare e limitare le lesioni secondarie?

64 Trattamento ● Individuare un’eventuale emorragia associata ● Sospettare lo shock neurogeno ● Monitorizzare la diuresi Trattamento dell’ipotensione ARRESTARE l’emorragia!

65 Trattamento ● Fratture instabili ● Deficit neurologici Chi trasferire? Evitare ritardi nel trasferimento! Attenzione

66 Trattamento ● Fornire un supporto respiratorio, se indicato ● Escludere altre lesioni pericolose per la vita ● Immobilizzare correttamente l’intero paziente ● Evitare l’ipotermia Trattamento dei pazienti che necessitano di trasferimento

67 Caso clinico n° anni, operaio caduto da 5 metri con caschetto trovato poco distante Trovato prono su cumulo di detriti del cantiere, NON COSCIENTE, risponde allo stimolo doloroso EO: escoriazioni al volto, PA 95/60, FC 100, FR 24 Arto inferiore sin con sospetta frattura di femore scomposta

68 Caso clinico 2 Maschio 60 anni, coinvolto in sparatoria in negozio Al vostro arrivo cosciente, reattivo a stimolo verbale Pallido, sudorazione algida, muove le estremità a comando EO. PA 90/60, FC 110, FR 35 Ematoma reg. later. collo a dx con foro di entrata Raucedine, dispnea, MV a dx ridotto Foro di entrata VI sp. Intercostale dx su emiclaveare Addome disteso, rettorragia

69 Caso clinico 3 Donna 19 anni, auto contro albero, no cintura, sterzo piegato, parabrezza rotto dalla testa, estricaz 40’ Pallida, sudata, cianosi periferica, risponde al dolore EO: PA 80/40, FC 140, FR 50 superfic, vene del collo distese Trauma facciale con abrasione mandibolare, respiro rumoroso e sangue nel cavo orale Deviazione tracheale a dx, abrasioni emitorace sin e Mv assente a sin, iperfonesi a sin, enfisema sottocutaneo a sin.

70 Caso clinico 4 Incid. Strad, pz sbalzato 5 metri, conducente deceduto Pz lucido e orientato, pallido, sudoraz algida EO: PA 95/60, FC 100, FR 25 Abrasioni alle estremità e al torace Dolore in regione occipitale

71 Caso clinico 5 45 anni, maschio, trovato a terra in salotto, colpo di fucile attraverso la finestra, dolore toracico bilaterale Grande foro di entrata al 5-8 spazio intercostale ascellare a dx, NO uscita EO: PA 100/85, FC 100, FR 35 Cosciente, ansioso Dispnea e severo dolore toracico


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