SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA

Presentazione sul tema: "SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA"— Transcript della presentazione:

1 SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
Comunicazioni a tema libero PADOVA 18 dicembre 2009 LA NOSTRA ESPERIENZA NEL TRATTAMENTO DELLE PERFORAZIONI ESOFAGEE L. Rossit, M. Sorrentino, M. Zuccolo, A. Rosignoli, M.Mozzon ,R. Petri S.O.C. Chirurgia Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria “S. Maria della Misericordia” di Udine Direttore: dott. Roberto Petri

2 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
Patologia rara: 5 casi/milione di popolazione/anno Panos MZ et al. Gut 1995; 36: Mortalità elevata: 19,7% (3 – 67%) Difficoltà di creare protocolli terapeutici Kollmar O et al. J Gastrointest Surg 2003; 7: Maier A et al. Hepatogastroenterology 2001; 48 (41): Michel L et al. Ann Surg 1981; 194: Orringer MB et al. Ann Thorac Surg 1990; 49: Matthews HR et al. Br J Surg 1989; 76: Huber-Lang M et al. Surg Today 2006; 36: Brinster CJ et all . Ann Torac Surg 2004

3 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
EZIOLOGIA Iatrogena intraluminare (59% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004) Iatrogena extraluminale (2% Clayton J Brinsteret al. Ann Torac Surg 2004) Spontanea (15-30% Clement R et al. J clin Foresine Med Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004) Traumatica: trauma aperto/chiuso (9% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004) Corpi estranei (12% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004) Lesione chimica (acidi/alcali) Neoplastica (1% Clayton J et al. Ann Torac Surg 2004) Infiammatoria: Crohn esofageo, reflusso Gastro esofageo Infettiva

4 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
PRESENTAZIONE CLINICA: La sintomatologia dipende dall’eziologia, dalla sede della lesione e dall’entità della contaminazione, dal tempo intercorso dalla perforazione: dolore toracico/epigastrico: sintomo più frequente (70-90%) febbre (51%), tachicardia, leucocitosi Disfagia/odinofagia dispnea/ipossia (24%) enfisema sottocutaneo cervicale (1/3 di tutte le perforazioni; 60% di quelle cervicali) evoluzione verso lo shock (settico) James T. Wu. J. Trauma.2007 Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione Bladergroen MR et al. Ann Thorac Surg 1986 Gouge TH et al. Ann Surg 1989; 209:

5 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
DIAGNOSI: Rx torace (90%: enfisema mediastinico; livello i.a mediastinico, allargamento mediastinico, idro-PNX, versamento pleurico) Rx esofagogramma con mezzo di contrasto (bario/mdc idrosolubili) : 10% falsi negativi (con bario si evidenziano lesioni più piccole, ma maggior reazione flogistica mediastinica; Gastrografin causa gravi polmoniti necrotizzanti se aspirato TC torace (dopo MdC per os): spandimento; enfisema e flogosi mediastinici; versamento pleurico; idro-PNX Endoscopia (sensibilità 100%; specificità 83%); rischio di aumentare diametro lacerazione e contaminazione (Pasricha PJ. Gastroenterology 1994). Effetto trascurabile sulla prognosi (Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione) Akman C et al. Clin Radiol 2004; 59: Fadoo F et al. AJR 2004; 182: Huber-Lang M et al. Surg Today 2006; 36: James T. Wu. J. Trauma.2007 Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004

6 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
Patologia esofagea: stenosi non dilatabile, neoplasia, acalasia stadio avanzato No Sì Paziente settico/instabile Importante contaminazione, paziente settico/instabile Sì No Sì No Spandimento limitato Esofagectomia con ricostruzione differita Esofagectomia con ricostruzione immediata Sì No Perforazione toracica o addominale Perforazione cervicale Perforazione toracica Perforazione addominale Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione NPO, antibiotici ev, osservazione Acalasia No Sì Sutura diretta debridement, drenaggio. T tube Trattamento endoscopico; osservazione Riparazione con fundoplicazio Riparazione, miotomia e fundoplicazio parziale Esofagostomia, gastrostomia, digiunostomia (James T. Wu. J. Trauma.2007-Singh RK. epatogastroenterology 2008) Esclusione con suture riassorbibili (Lee YC Ann Torach Surg 1991; Bardini Ann Torach Surg 1992)

7 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
CONCETTI IMPORTANTI Riparazione primaria ove possibile è il trattamento chirurgico con risultati migliori Wright CD Ann Torac Surg 1995 Completa esposizione difetto mucoso tramite eventuale miotomia Sutura a due strati Eliminazione stenosi a valle James T. Wu. J. Trauma.2007 Wright CD Ann Torac Surg 1995 Riparazione primaria con o senza rinforzo hanno risultati sovrapponibili Okten I Surg Today 2001 Bufkin BL. Ann Torac Surg 1996 Riparazione primaria con rinforzo utile dopo 24 h Sukki cho et al. Diseases of Esophagus 2008 Rinforzo con tessuto autologo non cala incidenza di deiscenza, ma ne riduce la gravità Wang et alJ Torac CardiovascSurg 1996

8 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
CONCETTI IMPORTANTI Anastomosi cervicale (fuori da terreno infetto) Orringer MB Ann Torac Surg 1990 Mattews HR Br J Surg 1989 Trattamento ritardato (>24h): aumento di mortalità e morbilità e rischio di deiscenza Attar S. Ann Torac Surg 1990 Salo JA. Torac Cardiovasc Surg 1993 Wang et alJ Torac CardiovascSurg 1996 Trattamento ritardato (>2 gg): aumento di mortalità e morbilità Trauma.2007-Singh RK. Hepatogastroenterology 2008

9 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO NON OPERATIVO: INDICAZIONI Perforazione limitata al mediastino o cervicale Minimi segni di sepsi Dissezione intraluminale Drenaggio dello spandimento in esofago Cameron Current Surgical Therapy 9^ edizione Perforazione diagnosticata tempestivamente Perforazione diagnosticata tardivamente solo se circoscritta Non neoplastica Non addominale Non associata a stenosi distale In strutture con imaging adeguato e chirurghi esperti Altorjay A et al. Ann Surg 1997

10 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO NON OPERATIVO 7-10 gg Fallimento Rx tubo digerente Spandimento non contenuto Assenza di spandimento Spandimento contenuto Trattamento chirurgico Inizio rialimentazione James T. Wu. J. Trauma.2007

11 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
APPROCCIO LAPAROSCOPICO Perforazione jatrogena o S. di Boerhaave <1 cm minima contaminazione mediastinica >1 cm oppure importante contaminazione mediastinica Riparazione e drenaggio T-tube, lavaggio e drenaggio James T. Wu. J. Trauma.2007

12 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO Endoclips Suture endoscopiche (devices per sutura endoscopica) Colle endoscopiche (colle di fibrina, cianoacrilati, Surgisis) Stent Drenaggio trans-esofageo Guarigione in 1 settimana (2-3 settimane per fistole croniche) Abe N et all. Gastrointest Endosc 2001; 54: 646-8 Mizobuki S. et al. Gastrointest Endosc. 2003; 57:962-5 Adler DG Gastrointest Endosc 2001; 54: 652-3 Fernandez FF et al. Surg Endosc 1999; 13:962-6 Lasciato in situ per 2-3 mesi Migrazione 30% Chung MG et al. Endoscopy 2001; 33:894-7 Petruzziello L et all. Gastrointest Endosc 2003; 58:608-12 Abe N et al Gastrointest Endosc 200; 51: 736-9 Pross M. Gastrointest Endosc 200; 51:73-6

13 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO Gerke H et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: Ramadan A et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: Freeman RK et al. Ann Thorac Surg 2007; 83:

14 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO: indicazioni Perforazione spontanea o per patologia benigna in paziente in condizioni troppo precarie per chirurgia Perforazione diagnosticata tardivamente in cui la chiusura chirurgica non è fattibile Perforazione di carcinoma esofageo Deiscenza anastomotica Perforazione jatrogena in corso di EGDS Piccole perforazioni con minimi segni di sepsi Gottomukkala S. Raju Gastrointest. Endosc 2005, 62: James T. Wu et al J Trauma 2007; 63: <2 cm >2cm Perforazione+neoplasia Deiscenza anastomotica stenosi stent stent grande piccola no si Gottomukkala S. Raju Gastrointest. Endosc 2005, 62: stent clip clip stent Se perforazione >12h: lavaggio e drenaggio toracoscopico associato James T. Wu et al J Trauma 2007; 63:

15 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
How to treat Esophageal perforations when determinants and predictors of mortality are considered Andrej Udelnow World J Surg 2009; 33: Tipo di ammissione Malattie croniche preesistenti GCS Età Pressione arteriosa sistolica Frequenza cardiaca Temperatura rettale VM o CPAP; PaO2/FiO2 Volume urinario Urea plasmatica Sodiemia Potassiemia Bicarbonatemia Bilirubinemia Conta leucocitaria Mortalità 0-67% (Review ) Fattori di rischio all’analisi univariata di mortalità: Ottimale indice predittivo di mortalità: SAPS II Diametro lacerazione Alterazioni coagulative Cirrosi. Capacità vitale Insufficienza cardiaca (<1NYHA) Predicted Death Rate Logit = Logit = -7,7631+0,0737*(SAPS II)+0,9971*ln((SAPS II)+1) Predicted Death Rate =e(Logit)/(1+e(Logit))

16 LA NOSTRA CASISTICA (maggio 2005-novembre 2009) 15 pazienti Maschi: 8 Femmine: 7 Età media: 54.6 (range anni) EZIOPATOGENESI: Iatrogena 10 Spontanea 4 Caustici 1 SEDE: Cervicale 6 Terzo distale 7 Esofago-gastrica/digiunale 2

17 LA NOSTRA CASISTICA SESSO / ETA’ EZIOLOGIA SEDE DIMENSIONI TIMING
TRATTAMENTO DIM. ESITO ♂ 35 Iatrogena Dilataz stenosi esofagite eosinofila Cervicale - < 24 h CONSERVATIVO 14^ GPO OK ♂46 Dilataz. Stenosi anastomotica Esofago-digiunale <24 h 7^ ♀ 78 Post decorticazione pleurica Toracica 1 cm > 24 h SEPSI Clips endoscopiche Esofagostomia + digiunostomia 28^ GPO ♀ 41 Caustici Esofago-gastrica Esofagogastrectomia tot. Con stripping + esofagostomia + digiunostomia 35^ GPO ♀ 68 Rimozione corpo estraneo Sutura + drenaggio + digiunostomia 16^ GPO ♂ 47 Boerhaave 3 cm Sutura VL TJ + digiunostomia 33^ GPO ♀ 69 Dilataz. acalasia Sutura VL TJ ♀ 79 Dilataz neoplasia 0.8 cm Drenaggio cervicale + digiunostomia 19^ GPO

18 LA NOSTRA CASISTICA SESSO / ETA’ EZIOLOGIA SEDE DIMENSIONI TIMING
TRATTAMENTO DIM. ESITO ♀ 40 Boerhaave Toracica 3-4 cm (2/3 circonf) > 24 h SEPSI Toilette e drenaggio cavo pleurico + esofagostomia + gastrostomia + digiunostomia - DEC. ♂ 54 Iatrogena (esofagite severa) 2 cm <24 Sutura laparotomica Toracoscopia (prono)+esofagostomia laterale+digiunostomia 63^ OK ♂ 58 <24 h Sutura laparotomica+minitoracotomia sin+digiunostomia 14^ ♀82 (dilataz. acalasia) 3 cm Sutura laparoscopica+digiunostomia 16^ ♂ 73 Decubito stabilizzatore rachide Cervicale 1,5 cm Sutura + drenaggio ♂36 Spontanea (bolo carneo) 0.5 cm Sutura e drenaggio 9^ ♂59 Iatrogena(dilatazione in emifaringolaringectomia) Drenaggio cervicale, digiunostomia 39

19 LA NOSTRA CASISTICA DIAGNOSI: EGDS 6 Rx esofagogramma 4 Rx torace 3
Rx collo 1 Rx addome 1 TAC torace 7 (+ 1 Rx fistulografia) TIMING: > 24 h: 3 < 24 h: 12 * perforazioni iatrogene = riscontro precoce * perforazioni tardive = osservazione tardiva

20 LA NOSTRA CASISTICA CERVICALE (6) Conservativa 1 Rafia 3
Drenaggio cervicale 5 Digiunostomia 3 TORACICO (7) Endoscopica (clips) 1 Rafia videolaparoscopica TJ Esofagostomia cervicale 3 Digiunostomia 6 Toilette toracotomica 1 Rafia laparotomica+minitoracotomia Rafia laparotomica+toracoscopia 1 NECROSI ESOFAGO-GASTRCA (1) Esofago-gastrectomia + esofagostomia cervicale + digiunostomia 1 PERFORAZIONE ESOFAGO-DIGIUNALE (1) Terapia conservativa 1 TROCARS DURATA INTERVENTO (MIN) DEGENZA (GG) DIGIUNOSTOMIA 4 70 14 No 5 90 32 Sì 115 16

21 PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI
LA NOSTRA CASISTICA PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI Mortalità: 2 (13,3%) (IMA, epatizzazione polmonare e scadimento condizioni generali) Morbilità: Degenza media: 23,6 gg (range 7-63) Degenza media operati 26 (range 9-63) Degenza media conservativi 10.5 gg (range 7-14) 1 (6,6%) epatizzazione polmonare 2 (13,3%) empiemi pleurici (operati) 1 (6,6%) insufficienza respiratoria(tracheotomia) 1 (6,6%) critical illness neuropathy

22 PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI
LA NOSTRA CASISTICA PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI Rialimentazione in pazienti con trattamento conservativo: Idrica in 2^; alimentazione in 3^ Idrica in 7^; semiliquida in 9^

23 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
CONCLUSIONI: Il tipo di trattamento da eseguire deve prendere in considerazione: SEDE, DIMENSIONE ed EZIOLOGIA della lesione, ETA’ e COMORBIDITA’ del paziente, TEMPO dalla perforazione, STATO INFIAMMATORIO e NUTRIZIONALE Fattore determinante è l’ESPERIENZA del chirurgo e la possibilità di approccio multidisciplinare con endoscopista esperto Possibile trattamento conservativo o endoscopico in casi selezionati Trattamento di scelta nell’esofago “sano”: riparazione diretta Trattamento di scelta nell’esofago con pre-esistente importante patologia: resezione esofagea Trattamento di scelta nel paziente critico: rafia, fistola esofagea esterna(T-Tube) o Esofagostomia, gastrostomia, digiunostomia Possibile trattamento laparoscopico/toracoscopico