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L. Rossit, M. Sorrentino, M. Zuccolo, A. Rosignoli, M.Mozzon,R. Petri S.O.C. Chirurgia Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Maria della Misericordia.

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1 L. Rossit, M. Sorrentino, M. Zuccolo, A. Rosignoli, M.Mozzon,R. Petri S.O.C. Chirurgia Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Maria della Misericordia di Udine Direttore: dott. Roberto Petri LA NOSTRA ESPERIENZA NEL TRATTAMENTO DELLE PERFORAZIONI ESOFAGEE SOCIETA TRIVENETA DI CHIRURGIA Comunicazioni a tema libero PADOVA 18 dicembre 2009

2 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELLESOFAGO. Patologia rara: 5 casi/milione di popolazione/anno Panos MZ et al. Gut 1995; 36: Mortalità elevata: 19,7% (3 – 67%) Difficoltà di creare protocolli terapeutici Kollmar O et al. J Gastrointest Surg 2003; 7: Maier A et al. Hepatogastroenterology 2001; 48 (41): Michel L et al. Ann Surg 1981; 194: Orringer MB et al. Ann Thorac Surg 1990; 49: Matthews HR et al. Br J Surg 1989; 76: Huber-Lang M et al. Surg Today 2006; 36: Brinster CJ et all. Ann Torac Surg 2004

3 EZIOLOGIA Iatrogena intraluminare (59% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004) Iatrogena extraluminale (2% Clayton J Brinsteret al. Ann Torac Surg 2004 ) Spontanea (15-30% Clement R et al. J clin Foresine Med Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004 ) Traumatica: trauma aperto/chiuso (9% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004 ) Corpi estranei (12% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004 ) Lesione chimica (acidi/alcali) Neoplastica (1% Clayton J et al. Ann Torac Surg 2004 ) Infiammatoria: Crohn esofageo, reflusso Gastro esofageo Infettiva MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELLESOFAGO.

4 PRESENTAZIONE CLINICA: James T. Wu. J. Trauma.2007 Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione Bladergroen MR et al. Ann Thorac Surg 1986 Gouge TH et al. Ann Surg 1989; 209: La sintomatologia dipende dalleziologia, dalla sede della lesione e dallentità della contaminazione, dal tempo intercorso dalla perforazione: dolore toracico/epigastrico: sintomo più frequente (70-90%) febbre (51%), tachicardia, leucocitosi Disfagia/odinofagia dispnea/ipossia (24%) enfisema sottocutaneo cervicale (1/3 di tutte le perforazioni; 60% di quelle cervicali) evoluzione verso lo shock (settico) MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELLESOFAGO.

5 Akman C et al. Clin Radiol 2004; 59: Fadoo F et al. AJR 2004; 182: Huber-Lang M et al. Surg Today 2006; 36: James T. Wu. J. Trauma.2007 Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004 Rx torace (90%: enfisema mediastinico; livello i.a mediastinico, allargamento mediastinico, idro-PNX, versamento pleurico) Rx esofagogramma con mezzo di contrasto (bario/mdc idrosolubili) : 10% falsi negativi (con bario si evidenziano lesioni più piccole, ma maggior reazione flogistica mediastinica; Gastrografin causa gravi polmoniti necrotizzanti se aspirato TC torace (dopo MdC per os): spandimento; enfisema e flogosi mediastinici; versamento pleurico; idro-PNX Endoscopia (sensibilità 100%; specificità 83%); rischio di aumentare diametro lacerazione e contaminazione (Pasricha PJ. Gastroenterology 1994). Effetto trascurabile sulla prognosi (Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione) MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELLESOFAGO. DIAGNOSI:

6 Patologia esofagea: stenosi non dilatabile, neoplasia, acalasia stadio avanzato Paziente settico/instabileImportante contaminazione, paziente settico/instabile NoSì Spandimento limitato No Sì Perforazione cervicale Perforazione toracica o addominale Perforazione toracica Perforazione addominale NPO, antibiotici ev, osservazione Trattamento endoscopico; osservazione Acalasia Riparazione con fundoplicazio Riparazione, miotomia e fundoplicazio parziale Sutura diretta debridement, drenaggio. T tube SìNo Esofagectomia con ricostruzione differita Esofagectomia con ricostruzione immediata Esofagostomia, gastrostomia, digiunostomia ( James T. Wu. J. Trauma.2007-Singh RK. epatogastroenterology 2008) Esclusione con suture riassorbibili (Lee YC Ann Torach Surg 1991; Bardini Ann Torach Surg 1992) MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELLESOFAGO. Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione SìNo

7 Completa esposizione difetto mucoso tramite eventuale miotomia Sutura a due strati Eliminazione stenosi a valle James T. Wu. J. Trauma.2007 Wright CD Ann Torac Surg 1995 CONCETTI IMPORTANTI Riparazione primaria ove possibile è il trattamento chirurgico con risultati migliori Wright CD Ann Torac Surg 1995 Riparazione primaria con o senza rinforzo hanno risultati sovrapponibili Okten I Surg Today 2001 Bufkin BL. Ann Torac Surg 1996 Riparazione primaria con rinforzo utile dopo 24 h Sukki cho et al. Diseases of Esophagus 2008 Rinforzo con tessuto autologo non cala incidenza di deiscenza, ma ne riduce la gravità Wang et alJ Torac CardiovascSurg 1996 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELLESOFAGO.

8 Anastomosi cervicale (fuori da terreno infetto) Orringer MB Ann Torac Surg 1990 Mattews HR Br J Surg 1989 Trattamento ritardato (>24h): aumento di mortalità e morbilità e rischio di deiscenza Attar S. Ann Torac Surg 1990 Salo JA. Torac Cardiovasc Surg 1993 Wang et alJ Torac CardiovascSurg 1996 Trattamento ritardato (>2 gg): aumento di mortalità e morbilità Trauma.2007-Singh RK. Hepatogastroenterology 2008 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELLESOFAGO. CONCETTI IMPORTANTI

9 Perforazione limitata al mediastino o cervicale Minimi segni di sepsi Dissezione intraluminale Drenaggio dello spandimento in esofago Cameron Current Surgical Therapy 9^ edizione Perforazione diagnosticata tempestivamente Perforazione diagnosticata tardivamente solo se circoscritta Non neoplastica Non addominale Non associata a stenosi distale In strutture con imaging adeguato e chirurghi esperti Altorjay A et al. Ann Surg 1997 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELLESOFAGO. TRATTAMENTO NON OPERATIVO: INDICAZIONI

10 James T. Wu. J. Trauma gg Rx tubo digerente Spandimento non contenuto Spandimento contenuto Assenza di spandimento Trattamento chirurgicoInizio rialimentazione Fallimento MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELLESOFAGO. TRATTAMENTO NON OPERATIVO

11 Perforazione jatrogena o S. di Boerhaave James T. Wu. J. Trauma.2007 <1 cm minima contaminazione mediastinica Riparazione e drenaggioT-tube, lavaggio e drenaggio >1 cm oppure importante contaminazione mediastinica MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELLESOFAGO. APPROCCIO LAPAROSCOPICO

12 Endoclips Suture endoscopiche (devices per sutura endoscopica) Colle endoscopiche (colle di fibrina, cianoacrilati, Surgisis) Stent Drenaggio trans-esofageo Guarigione in 1 settimana (2-3 settimane per fistole croniche) Abe N et all. Gastrointest Endosc 2001; 54: Mizobuki S. et al. Gastrointest Endosc. 2003; 57:962-5 Fernandez FF et al. Surg Endosc 1999; 13:962-6 Adler DG Gastrointest Endosc 2001; 54: Lasciato in situ per 2-3 mesi Migrazione 30% Chung MG et al. Endoscopy 2001; 33:894-7 Petruzziello L et all. Gastrointest Endosc 2003; 58: Abe N et al Gastrointest Endosc 200; 51: Pross M. Gastrointest Endosc 200; 51:73-6 MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELLESOFAGO. TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

13 Ramadan A et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: Freeman RK et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: Gerke H et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELLESOFAGO. TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

14 Perforazione spontanea o per patologia benigna in paziente in condizioni troppo precarie per chirurgia Perforazione diagnosticata tardivamente in cui la chiusura chirurgica non è fattibile Perforazione di carcinoma esofageo Deiscenza anastomotica Perforazione jatrogena in corso di EGDS Piccole perforazioni con minimi segni di sepsi <2 cmPerforazione+neoplasia>2cmDeiscenza anastomotica stenosi sino clipstent clip grandepiccola Gottomukkala S. Raju Gastrointest. Endosc 2005, 62: James T. Wu et al J Trauma 2007; 63: Se perforazione >12h: lavaggio e drenaggio toracoscopico associato TRATTAMENTO ENDOSCOPICO: indicazioni MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELLESOFAGO. Gottomukkala S. Raju Gastrointest. Endosc 2005, 62:

15 How to treat Esophageal perforations when determinants and predictors of mortality are considered Andrej Udelnow World J Surg 2009; 33: Mortalità 0-67% (Review ) Fattori di rischio allanalisi univariata di mortalità: Ottimale indice predittivo di mortalità: SAPS II Diametro lacerazione Alterazioni coagulative Cirrosi. Capacità vitale Insufficienza cardiaca (<1NYHA) MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELLESOFAGO. Tipo di ammissione Malattie croniche preesistenti GCS Età Pressione arteriosa sistolica Frequenza cardiaca Temperatura rettale VM o CPAP; PaO2/FiO2 Volume urinario Urea plasmatica Sodiemia Potassiemia Bicarbonatemia Bilirubinemia Conta leucocitaria Predicted Death Rate Logit = Logit = -7,7631+0,0737*(SAPS II)+0,9971*ln((SAPS II)+1) Predicted Death Rate =e (Logit) /(1+e (Logit) )

16 (maggio 2005-novembre 2009) 15 pazienti Maschi: 8 Femmine: 7 Età media: 54.6 (range anni) EZIOPATOGENESI: Iatrogena10 Spontanea4 Caustici1 SEDE: Cervicale6 Terzo distale7 Esofago-gastrica/digiunale2 LA NOSTRA CASISTICA

17 SESSO / ETA EZIOLOGIASEDEDIMENSIONITIMINGTRATTAMENTODIM.ESITO 35 Iatrogena Dilataz stenosi esofagite eosinofila Cervicale-< 24 hCONSERVATIVO14^ GPOOK 46 Iatrogena Dilataz. Stenosi anastomotica Esofago- digiunale -<24 hCONSERVATIVO7^OK 78 Iatrogena Post decorticazione pleurica Toracica1 cm > 24 h SEPSI 1.Clips endoscopiche 2.Esofagostomia + digiunostomia 28^ GPOOK 41Caustici Esofago- gastrica -< 24 h Esofagogastrectomia tot. Con stripping + esofagostomia + digiunostomia 35^ GPOOK 68 Iatrogena Rimozione corpo estraneo Cervicale1 cm< 24 hSutura + drenaggio + digiunostomia16^ GPOOK 47BoerhaaveToracica3 cm< 24 hSutura VL TJ + digiunostomia33^ GPOOK 69 Iatrogena Dilataz. acalasia Toracica1 cm< 24 hSutura VL TJ14^ GPOOK 79 Iatrogena Dilataz neoplasia Cervicale0.8 cm< 24 hDrenaggio cervicale + digiunostomia19^ GPOOK LA NOSTRA CASISTICA

18 SESSO / ETA EZIOLOGIASEDEDIMENSIONITIMINGTRATTAMENTODIM.ESITO 40BoerhaaveToracica 3-4 cm (2/3 circonf) > 24 h SEPSI Toilette e drenaggio cavo pleurico + esofagostomia + gastrostomia + digiunostomia - DEC. 54 Iatrogena (esofagite severa) Toracica2 cm <24 SEPSI Sutura laparotomica Toracoscopia (prono)+esofagostomia laterale+digiunostomia 63^OK 58BoerhaaveToracica2 cm <24 h SEPSI Sutura laparotomica+minitoracotomia sin+digiunostomia 14^OK 82 Iatrogena (dilataz. acalasia) Toracica3 cm<24 hSutura laparoscopica+digiunostomia16^OK 73 Iatrogena Decubito stabilizzatore rachide Cervicale1,5 cm > 24 h SEPSI Sutura + drenaggio-DEC. 36Spontanea (bolo carneo)Cervicale0.5 cm<24Sutura e drenaggio9^OK 59 Iatrogena(dilatazione in emifaringolaringectomia) Cervicale2 cm<24 hDrenaggio cervicale, digiunostomia39OK LA NOSTRA CASISTICA

19 TIMING: > 24 h:3 < 24 h:12 * perforazioni iatrogene = riscontro precoce * perforazioni tardive = osservazione tardiva DIAGNOSI: EGDS6 Rx esofagogramma4 Rx torace3 Rx collo1 Rx addome1 TAC torace7(+ 1 Rx fistulografia) LA NOSTRA CASISTICA

20 CERVICALE (6) Conservativa1 Rafia 3 Drenaggio cervicale5 Digiunostomia3 TORACICO (7) Endoscopica (clips)1 Rafia videolaparoscopica TJ 3 Esofagostomia cervicale3 Digiunostomia6 Toilette toracotomica1 Rafia laparotomica+minitoracotomia 1 Rafia laparotomica+toracoscopia1 NECROSI ESOFAGO-GASTRCA (1) Esofago-gastrectomia + esofagostomia cervicale + digiunostomia1 PERFORAZIONE ESOFAGO-DIGIUNALE (1) Terapia conservativa1 TROCARSDURATA INTERVENTO (MIN) DEGENZA (GG) DIGIUNOSTOMIA 47014No 59032Sì Sì LA NOSTRA CASISTICA

21 PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI Mortalità: 2 (13,3%) (IMA, epatizzazione polmonare e scadimento condizioni generali) Morbilità: Degenza media: 23,6 gg (range 7-63) Degenza media operati 26 (range 9-63) Degenza media conservativi 10.5 gg (range 7-14) 1 (6,6%) epatizzazione polmonare 2 (13,3%) empiemi pleurici (operati) 1 (6,6%) insufficienza respiratoria(tracheotomia) 1 (6,6%) critical illness neuropathy LA NOSTRA CASISTICA

22 PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI Rialimentazione in pazienti con trattamento conservativo: 1.Idrica in 2^; alimentazione in 3^ 2.Idrica in 7^; semiliquida in 9^ LA NOSTRA CASISTICA

23 CONCLUSIONI: 1. Il tipo di trattamento da eseguire deve prendere in considerazione: SEDE, DIMENSIONE ed EZIOLOGIA della lesione, ETA e COMORBIDITA del paziente, TEMPO dalla perforazione, STATO INFIAMMATORIO e NUTRIZIONALE 2.Fattore determinante è lESPERIENZA del chirurgo e la possibilità di approccio multidisciplinare con endoscopista esperto 3.Possibile trattamento conservativo o endoscopico in casi selezionati 4.Trattamento di scelta nellesofago sano: riparazione diretta 5.Trattamento di scelta nellesofago con pre-esistente importante patologia: resezione esofagea 6.Trattamento di scelta nel paziente critico: rafia, fistola esofagea esterna(T-Tube) o Esofagostomia, gastrostomia, digiunostomia 7.Possibile trattamento laparoscopico/toracoscopico MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELLESOFAGO.


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