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Carcinoma mammario Criteri di scelta della terapia medica Terapia adiuvante Perché terapia adiuvante? Adiuvante o neoadiuvante? Criteri di scelta del trattamento.

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Presentazione sul tema: "Carcinoma mammario Criteri di scelta della terapia medica Terapia adiuvante Perché terapia adiuvante? Adiuvante o neoadiuvante? Criteri di scelta del trattamento."— Transcript della presentazione:

1 Carcinoma mammario Criteri di scelta della terapia medica Terapia adiuvante Perché terapia adiuvante? Adiuvante o neoadiuvante? Criteri di scelta del trattamento Novità e prospettive Terapia della fase metastatica Scelta della strategia e degli obiettivi Albero decisionale Novità e prospettive

2 Terapia adiuvante perché? Dati relativi allanno 2000 Modificata da Ferlay et al, 2000

3 Terapia adiuvante perché? Berry DA and Others Stima dei trend di mortalità

4 Terapia adiuvante perché? +2,6%/anno -0,96%/anno Carcinoma mammario: provincia Ferrara

5 Ca mammario N+: evoluzione dei risultati della chemioterapia % Libere da malattia 0 Anni AC - T/FEC AC CMF Nil Rischio ricaduta/anno TAC 4 = 6,5 % (- 32%) AC –T 3 FEC 2 AC 1 = 10,0 % (- 11%) CMF 1 = 11,4 % (- 24%) Nil 1 = 15,0 % 1 EBCTCG Levine, JCO 1998; FASG, JCO Henderson, JCO Martin, NEJM 2005 TAC ~ 8 % (-17%) Terapia adiuvante: i risultati

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8 Carcinoma mammario Criteri di scelta della terapia medica Terapia adiuvante Perché terapia adiuvante? Adiuvante o neoadiuvante? Criteri di scelta del trattamento Novità e prospettive Terapia della fase metastatica Scelta della strategia e degli obiettivi Albero decisionale Novità e prospettive

9 Terapia adiuvante adiuvante o neoadiuvante? Perché terapia? Ma a me quale vantaggio dà? Non è rischioso rimandare lintervento? Servono altri esami?

10 Carcinoma mammario Criteri di scelta della terapia medica Terapia adiuvante Perché terapia adiuvante? Adiuvante o neoadiuvante? Criteri di scelta del trattamento Novità e prospettive Terapia della fase metastatica Scelta della strategia e degli obiettivi Albero decisionale Novità e prospettive

11 Evoluzione del trattamento adiuvante del tumore mammario Valutazione del rischio di ricaduta Studio delle caratteristiche biologiche Valutazione della responsività ai trattamenti Stima del burden tumorale

12 Le caratteristiche della paziente

13 Le caratteristiche del tumore Il tipo istologico Lo stadio (TNM) Il grado di differenziazione La invasione vascolare Le catteristiche biopatologiche

14 Il tipo istologico Duttale 70% Lobulare 17,5% Speciali 12,5% Da P. Querzoli AN PAT UNIFE Speciali 12,5%

15 1,5 mm 6,4% 27,9% 63,2% 2,5% Lo stadio: il T Da P. Querzoli AN PAT UNIFE

16 pN1mi pN1+ pN0 (i+) Da P. Querzoli AN PAT UNIFE Lo stadio: i linfonodi - N

17 G1 G2G3 Da P. Querzoli AN PAT UNIFE Il grado di differenziazione

18 La invasione vascolare peritumorale Da P. Querzoli AN PAT UNIFE

19 Le caratteristiche biopatologiche I recettori ormonali HER2 / Neu Ki 67 / Mib1

20 Ormono- sensibilità sicura incerta assente +/- chemioterapia Pazienti premenopausa Modificato da M. Piccart Chemioterapia e trastuzumab se HER2 + Tam x 5 +/- OFS Le nostre scelte terapeutiche

21 Ormono- sensibilità sicura incerta assente +/- chemioterapia Pazienti postmenopausa Modificato da M. Piccart Chemioterapia e trastuzumab se HER2 + Le nostre scelte terapeutiche AI x 5 Tam x 5 AI x 5 Tam x 2 AI x 3 Rischio tox AI Rischio ricaduta

22 Percentuali di ricadute nel tempo N+ N– Tempo (anni) Ricadute annuali (%) 8 16

23 Carcinoma mammario Criteri di scelta della terapia medica Terapia adiuvante Perché terapia adiuvante? Adiuvante o neoadiuvante? Criteri di scelta del trattamento Novità e prospettive Terapia della fase metastatica Scelta della strategia e degli obiettivi Albero decisionale Novità e prospettive

24 La valutazione del rischio

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27 I concetti si evolvono…… ? ERHER2 RS low RS high 70g good 70g poor AKT high HER3 + PTEN loss p95+ BRCA mut

28 Carcinoma mammario Criteri di scelta della terapia medica Terapia adiuvante Perché terapia adiuvante? Adiuvante o neoadiuvante? Criteri di scelta del trattamento Novità e prospettive Terapia della fase metastatica Scelta della strategia e degli obiettivi Albero decisionale Novità e prospettive

29 Obiettivi del trattamento Controllare i sintomi o ritardarne la comparsa Migliorare/mantenere la qualità di vita Controllare la malattia quanto più a lungo possibile (prolungare PFS – progression free survival) Prolungare la vita Guarire qualche paziente Considerare la integrazione con radioterapia e chirurgia soprattutto per alcune sedi di malattia (ricaduta locale, metastasi cerebrali, metastasi epatiche o polmonari se in numero limitato, metastasi ossee)

30 Sono obiettivi ragionevoli!

31 Dawood, S. et al. J Clin Oncol; 28: Recettori ormonali negativiRecettori ormonali positivi Sono obiettivi ragionevoli!

32 Il punto di vista della paziente

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34 Slevin et al. Br Med J 1990; 300:

35 Carcinoma mammario Criteri di scelta della terapia medica Terapia adiuvante Perché terapia adiuvante? Adiuvante o neoadiuvante? Criteri di scelta del trattamento Novità e prospettive Terapia della fase metastatica Scelta della strategia e degli obiettivi Albero decisionale Novità e prospettive

36 Trastuzumab + taxanes/vinorelbine HER2+ SERM SERD AI OFS HER2– chemioterapia Anthracyclines Taxanes Capecitabine Vinorelbine Gemcitabine Ixabepilone Lapatinib + capecitabine HER2– HR – HR + Trastuzumab + AI Algoritmo per la scelta dei trattamenti

37 Carcinoma mammario Criteri di scelta della terapia medica Terapia adiuvante Perché terapia adiuvante? Adiuvante o neoadiuvante? Criteri di scelta del trattamento Novità e prospettive Terapia della fase metastatica Scelta della strategia e degli obiettivi Albero decisionale Novità e prospettive

38 Ligandi ErbB2 Altri ErbB ProliferazioneProliferazione Ciclo cell. Sopravvivenza PI3K/Akt pathway MAPK pathway (Ras/Raf/ MEK/ERK) Lapatinib Le novità disponibili 1 - Lapatinib

39 Lapatinib

40 Le novità disponibili 2 - Bevacizumab Interazione fra ligando e recettore Fattori angiogenici Cellule Tumorali Venule o capillari Invasione e Migration Proliferazione

41 Blood vascular endothelial cell VEGF VEGF-C VEGF-D VEGF VEGF-D VEGF VEGF-C VEGF-D VEGF-C Le novità disponibili 2 - Bevacizumab

42 Risultati non completamente sovrapponibili In generale: aumento della percentuale di risposte aumento del tempo a progressione nessun effetto sulla sopravvivenza globale Possibile legame fra efficacia e tossicità

43 Novità in arrivo - Il Pertuzumab TrastuzumabPertuzumab Sede della dimerizzazione di Her2 I due anticorpi si legano in sedi diverse di Her-2: POSSIBILE SINERGISMO

44 Novità in arrivo - Il TDM1

45 Il problema dei Triplo – negativi

46 Triplo – negativi, basi per la terapia

47 Specific tumor cell killing HR repair Few normal tissue effects Normal tissue cells DNA repair DNA repair Base excision DNA repair Homologous recombination (HR) repair BRCA1/BRCA2 deficient Tumor cells HR repair PARP inhibitor Base excision DNA repair PARP inhibitor Base excision DNA repair HR repair Tutt and Ashworth Cold Spring Harb Symp Quant Biol 2005;70:139–148; McCabe N et al. Cancer Res 2006;66:8109–8115 The IKEA principle Triplo – negativi, basi per la terapia

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49 Beginning of surveillance Clinical breast esamination MammographyTV-US + ca125 Other… BrCa1/2 carriers From age of test every 6 mBasal at 25 (or 5 yrs before earliest onset); Annual from 30 every 6 m from 30 annual breast MRI Surveillance Chemoprevention Prophylactic surgery Clinical trial: APRES protocol (IA vs Placebo in BrCa1/2 carriers) Oophorectomy Bilateral subcutaneus mastectomy Portatori di mutazione: donne sane

50 Surveillance Prophylactic surgery Oophorectomy in carrier Bilateral subcutaneus mastectomy in carrier/contralateral mastectomy in affected carrier Beginning of surveillance Clinical breast esamination MammographyTV-US + ca125Other… BrCa1/ 2 carriers From age of test every 6 mBasal at 25 (or 5 yrs before earliest onset); Annual from 30 every 6 m from 30 annual breast MRI Surveillance Chemotherapy Surgery Portatori di mutazione: donne affette Radiotherapy Ormonal therapy Prophylactic Treatment


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