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Clinica Ostetrica e Ginecologica: lezione 6 Il parto Gianluigi Pilu Università degli Studi di Bologna

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Presentazione sul tema: "Clinica Ostetrica e Ginecologica: lezione 6 Il parto Gianluigi Pilu Università degli Studi di Bologna"— Transcript della presentazione:

1 Clinica Ostetrica e Ginecologica: lezione 6 Il parto Gianluigi Pilu Università degli Studi di Bologna

2 Gli elementi del parto Corpo mobile forza canale

3 I meccanismi del parto: la forza 1 2 3

4 I meccanismi che portano all ’ insorgenza del travaglio di parto sono poco conosciuti Fattori bioumorali modulati localmente (attivazione di recettori) sono probabilmente determinanti

5 Fattori bioumorali implicati nel travaglio Progesterone placenta INIBIZIONE Estrogeni ATTIVAZIONE CRH Citochine placenta membrane decidua Prostaglandine OssitocinaMadre/feto

6 Fattori bioumorali e travaglio quiescenza progesterone (estrogeni) (progesterone) estrogeni CRH/citochine prostaglandine attivazione travaglio ossitocina

7 Membrane/ decidua Prostaglandine E Adr b Pg P Ox

8 Myofilament MLCK Ca ++ Myosin 1. Attivazione miometrio: contrazioni uterine 2. Attivazione cervice: rammollimento

9 Struttura del miometrio

10 Cervice impreparata Cervice matura Stroma Rottura del collagene

11 Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row (A) (B) (C)(D) Funneling Raccorciamento Dilatazione completa Vagina Segmento uterino inferiore Cervice

12 Liquido amniotico membrane

13 La ‘ borsa delle acque ’ Borsa delle acque cervice

14 Travaglio di parto Contrazioni uterine Modificazioni della cervice

15 Myofilament MLCK Ca ++ Myosin E Adr b Pg P Ox Decidua 1 2 3a 3b

16 Gli stadi del parto (Periodo latente) Travaglio attivo: Primo stadio: periodo dilatativo Secondo stadio: periodo espulsivo Terzo stadio: secondamento

17 1° stadio del travaglio Dall ’ inizio del travaglio fino alla dilatazione completa della cervice

18 Valutazione della dilatazione cervicale secondo Friedman 10 cm Dilatazione 4 cm Fase latenteTravaglio attivo

19 Durata del periodo dilatante (fase attiva) Molto variabile, più lento al primo parto (in media 5-7 ore) Preceduto da un periodo di contrazioni irregolari senza significativa dilatazione (periodo latente) molto variabile, anche ore; per convenzione il travaglio attivo si definisce con una dilatazione > 3 cm Le membrane di solito si rompono quando la dilatazione è completa, ma vengono a volte rotte ‘artificialmente’ (amniorexi) per facilitare il progresso del travaglio

20 2° stadio del travaglio: il periodo espulsivo Inizia dalla dilatazione completa della cervice (o meglio con il premito) e termina con l ’ espulsione del feto La madre partecipa utilizzando il torchio addominale in concomitanza con le contrazioni

21 I meccanismi del parto: il corpo mobile e il canale Corpo mobile canale

22 Il problema meccanico del travaglio di parto scimmia uomo

23 Il parto nei primati scimpanzèaustralopitecouomo

24

25 Il parto nei primati: pelvi materna contro testa fetale scimpanzègorillauomo

26 Situazione, presentazione SITUAZIONE LONGITUDINALE TRASVERSA cefalicapodalica PRESENTAZIONE

27 Presentazione cefalica

28 Situazione e presentazione fetale al momento del parto Situazione longitudinale Cefalica di vertice (>90%) malposizioni (bregma, di faccia, di fronte) Podalica (completa, natiche, piedi) Situazione trasversa

29 Il canale da parto: bacino femminile vs maschile

30 Le dimensioni della testa fetale sono molto simili a quelle dello scavo pelvico

31 Diametri cranici Suboccipito- bregmatico (SOB) 9,5 cm Occipito-frontale (OF) 11,5 cm

32 Riduzione dei diametri cranici fetali 2. Modellamento (moulding) 1. Flessione fetale con sostituzione diametro OF con SOB

33 Stretto superiore Stretto inferiore

34 Stretto superiore del bacino promontorio

35 Stretto medio del bacino Spine ischiatiche Concavità del sacro

36 Stretto inferiore del bacino

37 Stretto superiore, medio e inferiore promontorio Spine ischiatiche

38 Ingresso allo stretto superiore dx sin

39 Progressione allo stretto medio e rotazione interna dx sin

40 Progressione allo stretto inferiore /disimpegno dx sin

41 Restituzione delle spalle

42 Durata del periodo espulsivo Variabile Di solito < 2 ore Periodi espulsivi prolungati sono causa di preoccupazione circa le condizioni di benessere fetale Un periodo espulsivo > 2 ore richiede misure particolari per la valutazione del benessere fetale

43

44 Terzo stadio (o secondamento): l’espulsione della placenta

45 Secondamento (mediamente 5 ’ dopo l ’ espulsione fetale)

46 In sintesi (1) Normalmente il parto avviene tra 37 e 42 settimane La fisiologia dell ’ esordio del travaglio è ancora incompletamente conosciuta Clinicamente, il travaglio di parto si riconosce per la concomitanza di contrazioni regolari e dilatazione del collo dell ’ utero

47 In sintesi (2) Primo stadio: dilatazione (durata variabile, mediamente 6-7 ore nelle para 0) Secondo stadio: espulsione (durata variabile, mediante 1 ora nelle para 0); Terzo stadio: espulsione della placenta (durata variabile, mediamente 15 minuti) Prima dell ’ esordio del travaglio è frequente una fase preparatoria (latente) che può avere una durata fino a ore

48 In sintesi (3) Nel periodo espulsivo il feto ruota attraversando il canale da parto: Nelle presentazioni di vertice l ’ asse AP del cranio è orientato lungo il diametro obliquo del bacino (primo collo di bottiglia promontorio sacrale) Raggiunto il piano delle spine ischiatiche (secondo collo di bottiglia) la testa ruota mettendo di solito l ’ occipite all ’ avanti (rotazione interna) Fuoriuscita la testa avviene una seconda rotazione per consentire il passaggio delle spalle (rotazione esterna)

49 In sintesi (4) Il parto non è completo fino alla espulsione della placenta Un parto che avviene spontaneamente senza difficoltà particolari viene definito ‘ eutocico ’ Un parto complicato viene definito ‘ distocico ’

50 I fenomeni del parto Fenomeni dinamici: Modificazioni della cervice e della vagina (appianamento, dilatazione, distensione) Fenomeni meccanici: Movimenti fetali passivi (riduzione dei diametri, progressione, rotazioni, disimpegno, restituzione) Fenomeni plastici Deformazioni della testa fetale (accavallamento suture, tumore da parto)

51 Fasi del travaglio di parto Periodo latente I stadio: dilatazione II stadio: espulsione III stadio: secondamento Espulsione fetale Dilatazione cervicale Riduzione diametri cranici rotazione interna rotazione esterna Espulsione placenta

52 Complicazioni del travaglio di parto Primo e secondo stadio Distocia (rallentamento/arresto del travaglio di parto) Sofferenza fetale (ipossia/asfissia) Altre Terzo stadio e puerperio Emorragia Altre

53 Distocia Definizione: arresto/prolungamento del travaglio di parto Parto eutocico: un parto spontaneo non complicato Parto distocico: un parto complicato che ha richiesto un intervento Cause: Attività contrattile insufficiente Sproporzione feto-pelvica Entrambe

54 Il controllo del travaglio di parto Valutazione obiettiva preliminare/iniziale Situazione, presentazione Dimensioni del bacino e del feto Dilatazione/appianamento collo dell ’ utero Valutazione obiettiva periodica (ogni due ore in periodo dilatante): Dilatazione cervicale Stazione e posizione della testa Benessere (?) fetale Attività cardiaca fetale (sempre durante il travaglio attivo) Liquido amniotico (ad ogni visita se membrane rotte)

55 Situazione, presentazione SITUAZIONE LONGITUDINALE TRASVERSA cefalicapodalica PRESENTAZIONE

56 Diagnosi di situazione e presentazione fetale: le manovre di Leopold Situazione longitudinale Cefalica Podalica Situazione trasversa

57 Il problema della presentazione podalica 3-4% dei feti a termine Il parto vaginale ha un rischio di esiti neurologici nell ’ 1% dei casi rispetto al TC In molti paesi il TC di elezione è diventato la pratica corrente Alternativa: versione per manovre esterne (successo 50% dei casi)

58 Dimensioni del bacino: stretto superiore 12 cm 11 cm 12 cm* *Obliquo sin. 12,5 cm Obliquo dx: 12 cm

59 Coniugata anatomica 11 cm

60 Non si raggiunge il promontorio: normale Coniugata anatomica 11 cm Coniugata diagonale 12,5 cm

61 Valutazione della dilatazione cervicale 10 cm Dilatazione 4 cmDilatazione 10 – 3 = 7 cm

62 Stazione della testa in scala di 10 cm - 5 cm + 5 cm 0 Spina ischiatica

63 La diagnosi e il controllo del travaglio di parto Il travaglio attivo viene definito da dilatazione > 3 cm con contrazioni regolari Da questo momento le condizioni fetali vanno controllate e la progressione del travaglio di parto verificata Se la progressione del travaglio è inadeguata vengono impiegati correttivi Se il feto dimostra segni di sofferenza (distress) è necessario un intervento

64 La asfissia perinatale e la ‘ sofferenza ’ fetale Asfissia perinatale: severa alterazione degli scambi respiratori Associata a mortalità e morbilità fetale, soprattutto neurologica Può manifestarsi in qualsiasi momento della gravidanza ma particolarmente in travaglio ‘ sofferenza fetale ’ (termine improprio ma molto usato traduzione di fetal distress) indica un quadro clinico suggestivo di asfissia in atto o incombente

65 Cause più comuni di asfissia intra-partum In molti casi nessuna causa riconoscibile ?Eccessiva attività contrattile uterina ?Travagli protratti Eventi acuti: Distacco intempestivo di placenta Compressione del cordone ombelicale (prolasso, giri di cordone) Deterioramento di patologie pre-esistenti: Insufficienza placentare

66 Encefalopatia ipossico-ischemica Interessamento cerebrale a seguito di asfissia, insufficienza respiratoria severa, shunt dx-sx, insufficienza cardio-respiratoria Sintomi neurologici: ipereccitabilità, torpore, coma, convulsioni Nella forma più severa coma iniziale seguito da convulsioni Spesso in associazione a disordine multisistemico Può tradursi in esiti neurologici a distanza

67 Esiti a distanza (paralisi cerebrale – cerebral palsy) Tetraparesi spastica Ritardo mentale Epilessia Cecità corticale Distonia (se interessati i nuclei della base)

68 Controllo benessere fetale in travaglio Ascoltazione intermittente (ogni 15’ stadio 1, 5’ stadio 2) Cardiotocografia

69 Interventi chirurgici in travaglio di parto Episiotomia Interventi per l ’ estrazione fetale Ventosa (Forcipe) Taglio cesareo

70 Episiotomia e episioraffia

71 Episiotomia: pro e contro Originariamente ritenuta una metodica per la protezione del perineo Inefficace o dannosa nella prevenzione del prolasso genitale Medio-laterale più spesso associata a dispareunia, mediana occasionalmente complicata da lesioni al retto e incontinenza Conserva un margine di applicazione soltanto in situazioni estreme e in caso di sofferenza fetale

72 Ventosa ostetrica Coppa di plastica morbida applicata a pressione sul capo fetale Meno efficace del forcipe ma (sicuramente) più semplice e (forse) meno pericolosa per madre Frequenza della applicazione molto variabile (2-15% dei parti)

73 Taglio cesareo

74 Frequenza dei tagli cesarei nel mondo

75 Frequenza dei tagli cesarei in Italia nel 2008

76 L ’ epidemia dei tagli cesarei Incremento inarrestabile nei paesi sviluppati e in via di sviluppo per motivazioni non sempre cliniche Parità, età materna Incertezza del risultato del parto vaginale, insicurezza personale Timore del dolore Gravidanza ‘ preziosa ’ Convenienza del ginecologo Circolo vizioso: tagli cesarei iterativi ? Esiste una soglia ideale (che si applichi a tutti i paesi)

77 Il problema dei tagli cesarei Costi maggiori rispetto al parto vaginale Rischi fetali non diminuiti significativamente, peggiore adattamento neonatale, maggiore rischio di distress respiratorio Un primo taglio cesareo elettivo non aumenta i rischi materni rispetto ad un parto vaginale (la rischiosità è invece molto aumentata per i tagli cesarei di emergenza) Morbilità e mortalità aumentano nelle gravidanze successive ad un taglio cesareo

78

79 Post-partum: Post-partum: le due ore successive al parto Puerperio: Puerperio: 6 settimane Complicazioni: Complicazioni: Emorragia (primaria e secondaria) Tromboembolie Infezioni Depressione

80 Il problema delle emorragie dopo il parto 500 ml/min sangue all ’ utero prima del parto Dopo l ’ espulsione della placenta emostasi garantita dalla costrizione dei vasi uterini da parte del miometrio ( ‘ globo di sicurezza ’ ) I vasi sono chiusi in seguito da processi coagulativi Emorragia primaria > 500 ml < 24 ore Lacerazioni del canale da parto Ritenzione di membrane/placenta Insufficienti contrazioni Emorragia secondaria > 24 ore Ritenzione di membrane/placenta Coagulopatie

81 Secondamento La somministrazione di ossitocina al momento della espulsione fetale riduce il rischio di emorragia Attento esame di placenta e membrane: espulsione incompleta causa emorragie/infezioni

82 UK Maternal Enquiries Cause di morte/ parti

83 FATTORI di RISCHIO Trombosi pregresse BMI >30 Allettamento Pre-eclampsia Tagli cesarei Età materna Parità Trombofilie Trombosi e tromboembolia: per la prevenzione considerare la somministrazione di eparina in caso di:

84 Tecniche di anestesia loco-regionale in ostetricia Spinale Epidurale Tecnica combinata Spinale-Epidurale (CSE)

85 Lo spazio epidurale Dura madre Midollo spinale nervi liquor

86 Decubito laterale sinistro, più comodo per le pazienti L4

87 Reperimento dello spazio epidurale Tecnica della perdita di resistenza usando ago di Tuohy con siringa a bassa resistenza, con aria o soluzione fisiologica

88 Tecnica della analgesia epidurale

89 catetere

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91 Analgesia epidurale in travaglio: pro e contro Ottimo controllo del dolore Complicazioni rare (cefalea 1%, complicazioni severe come ematomi o infezioni eccezionali) Nessun effetto sfavorevole sul feto Con le tecniche correnti consente una normale deambulazione e periodo espulsivo Forse prolunga la durata del travaglio e comporta un rischio aumentato di interventi di estrazione fetale (forcipi e ventosa)


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