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PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma LE FUNZIONI DI CPU: VALUTAZIONE, OSSERVAZIONE, TESTING, EDUCAZIONE GIORGIO SCAFFIDI.

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1 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma LE FUNZIONI DI CPU: VALUTAZIONE, OSSERVAZIONE, TESTING, EDUCAZIONE GIORGIO SCAFFIDI PS Cardiologico & CPU Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata ROMA

2 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma IL TEMPO E MUSCOLO… Lobiettivo della riperfusione è di aumentare la sopravvivenza e migliorare i risultati. Il beneficio della riperfusione è tempo- dipendente. da ACCSAP 2000 – American College of Cardiology

3 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma …IL MUSCOLO E VITA Tanto più precoce è il ripristino del flusso, tanto maggiore è il vantaggio in termini di sopravvivenza e di recupero funzionale. Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT), da ACCSAP 2000 – American College of Cardiology

4 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma IMA RIDEFINITO Lesclusione di un IMA non è più una diagnosi binaria: Danno miocardico minore (DT & cTn +) è: – new entry – terza via – infarto del terzo millennio Vedi: Alpert JS, Thygesen K, et al. Myocardial Infarction Redefined. Eur Heart J 2000;21: SINO

5 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma COSE IL DOLORE TORACICO ? Assente in presenza di SCA Assente in presenza di SCA Dintensità non correlata alla gravità della patologia Dintensità non correlata alla gravità della patologia Lo staff della CPU deve riconoscere, stratificare e prendersi cura dei pazienti con dolore toracico, nel modo più rapido, efficace ed efficiente.

6 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma COSE UNA CPU? Un luogo in cui valutare i pazienti con dolore toracico? Un luogo in cui valutare i pazienti con dolore toracico? Un modo in cui valutare i pazienti con dolore toracico? Un modo in cui valutare i pazienti con dolore toracico?

7 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma CPU: carta didentità Espansione della postazione cardiologica in PS/DEA per la rapida identificazione ed il trattamento di pazienti con, o a rischio di, urgenze/emergenze cardiologiche Espansione della postazione cardiologica in PS/DEA per la rapida identificazione ed il trattamento di pazienti con, o a rischio di, urgenze/emergenze cardiologiche Area osservazionale per identificare e stratificare i pazienti con dolore toracico Area osservazionale per identificare e stratificare i pazienti con dolore toracico

8 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Il paziente con DT… Se dubbio, richiede un protocollo specifico per essere stratificato Se dubbio, richiede un protocollo specifico per essere stratificato Se dubbio, richiede uno staff esperto nelluso del tempo e delle risorse per escludere un IMA Se dubbio, richiede uno staff esperto nelluso del tempo e delle risorse per escludere un IMA Se chiaro, richiede uno staff esperto nelluso del tempo e delle risorse per risparmiare tempo e muscolo Se chiaro, richiede uno staff esperto nelluso del tempo e delle risorse per risparmiare tempo e muscolo

9 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma I percorsi del DT Da: Bahr RD. Chest pain centres: moving toward proactive acute coronary care. Int J Cardiol 2000;72: , modificato. SCA DRG %15%20%40% 15%

10 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma 31ˆ Conferenza di Bethesda 31ˆ Conferenza di Bethesda 13-14/9/1999 Le CPU sono di vario tipo e possono essere basate più sul coordinamento di personale esperto (cardiologi, medici demergenza e infermieri specializzati) e sulla disponibilità di attrezzature dedicate che non su di un luogo fisico. Lenfasi è posta sui protocolli, sullorganizzazione sistematica per promuovere la migliore applicazione degli standard terapeutici noti. Vengono comunemente impiegati linee guida e percorsi preferenziali per pazienti critici.

11 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Le CPU possono usufruire di un ambiente dedicato e degli sforzi coordinati di personale specializzato o possono utilizzare personale e processi comuni ad altre attività ( unità virtuali ) per raggiungere gli stessi obiettivi di gestione sicura, accurata e cost-effective. 31ˆ Conferenza di Bethesda 31ˆ Conferenza di Bethesda 13-14/9/1999

12 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma La collocazione fisica della CPU o il luogo dove i paz. con DT sono posti in osservazione è variabile, da unarea specificamente individuata nel DEA ad ununità separata, con attrezzature appropriate. Analogamente la CPU può far parte del DE o essere amministrativamente autonoma. 31ˆ Conferenza di Bethesda 31ˆ Conferenza di Bethesda 13-14/9/1999 JACC 2000;35:825-80

13 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Braunwald - ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI 1 La storia, lesame obiettivo, lECG ed i markers iniziali devono essere integrati fra di loro per assegnare il paz. con DT a 1 delle 4 categorie: diagnosi non cardiaca angina cronica stabile SCA possibile SCA certa Livello di evidenza: C

14 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Braunwald E et al. ACC/AHA Guidelimes for Unstable Angina JACC 2000;36:

15 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma I paz. con SCA certa o possibile, ma con ECG e markers inizialmente normali, possono essere posti in osservazione in unarea con monitoraggio ECG (chest pain unit). ECG e markers devono essere ripetuti da 6 a 12 ore dopo linizio dei sintomi. Livello di evidenza: B Braunwald - ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI 2

16 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Braunwald – ACC/AHA GL for UA/NSTEMI Braunwald E et al. JACC 2000;36:

17 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Se nel follow up lECG ed i markers sono normali può essere programmato uno stress test provocativo dischemia (test ergometrico o farmacologico) nel DE, nella CPU o in ambulatorio a breve distanza dalla dimissione. I paz. a basso rischio, con test negativo possono essere seguiti a livello ambulatoriale. Livello di evidenza: C Braunwald - ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI 3

18 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Brigham and Womens Hospital - Baltimore, MD

19 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Le chest pain units usano corsie preferenziali o protocolli per giungere ad una decisione entro un limitato periodo di tempo, di solito fra le 6 e le 12 ore. Braunwald - ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI 4

20 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma GLI OBIETTIVI Due obiettivi: 1.Evitare i ricoveri inutili: 2.Evitare le dimissioni pericolose:

21 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma

22 T0 T3 T6

23 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma I paz. che giungono in ospedale senza dolore ed hanno un ECG normale o invariato rispetto a precedenti controlli, sono stabili da un punto di vista emodinamico e non hanno alterazioni dei markers bioumorali, rappresentano un problema più di diagnosi che di terapia durgenza. I paz. con possibile SCA sono candidati ad ulteriore osservazione in strutture dedicate (chest pain unit) Braunwald - ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI 5 Braunwald E et al. JACC 2000;36:

24 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Gestione del paz. con DT Un paz. con DT a basso rischio non è un paz. a RISCHIO ZERO Un paz. con DT a basso rischio non è un paz. a RISCHIO ZERO Allo stato attuale una SCA non può essere esclusa con certezza in PS/DEA senza un test provocativo Allo stato attuale una SCA non può essere esclusa con certezza in PS/DEA senza un test provocativo Il test provocativo può essere eseguito ambulatoriamente a breve distanza (72h) dallepisodio di DT nei paz. a basso rischio, senza variazioni dellECG e dei markers Il test provocativo può essere eseguito ambulatoriamente a breve distanza (72h) dallepisodio di DT nei paz. a basso rischio, senza variazioni dellECG e dei markers

25 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma VALUTAZIONE Triage immediato: Codice GIALLO I Fase (approccio clinico): 10 – Anamnesi – Es. obiettivo – Parametri vitali II Fase (indagini): 10 – ECG – Cannula venosa – Markers bioumorali (Myo, CKMB, cTnI o T) III Fase (orientamento, decisioni): 5 Socrate

26 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma OSSERVAZIONE MONITORAGGIO CLINICO CLINICO ECG & MARKERS a 3 – 6 - (9) ore per: ECG & MARKERS a 3 – 6 - (9) ore per: Escludere una SCA Escludere una SCA Escludere unaltra causa di DT Escludere unaltra causa di DT Stratificazione prognostica Stratificazione prognostica Leonardo da Vinci

27 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Stratificazione prognostica Paz. a rischio intermedio o basso Paz. a rischio intermedio o basso Completare liter diagnostico Completare liter diagnostico Test provocativi: TE, Eco-stress, Scintigrafia Test provocativi: TE, Eco-stress, Scintigrafia Sicurezza del TE a 72 h Sicurezza del TE a 72 h Galileo Galilei TESTING

28 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma TESTING Gomez MA, et al. An emergency department-based protocol For rapidly ruling out myocardial ischemia reduces hospital time and expense: results of a randomised study (ROMIO). CONCLUSIONS: In low risk patients who present to the emergency department with chest pain, the rapid protocol (serum enzyme testing at 0, 3, 6 and 9h, serial electrocardiograms with continuous ST segment monitoring and, if results were negative, a predischarge graded exercise test) ruled out myocardial infarction and unstable angina more quickly and cost-effectively than did routine hospital care. (J Am Coll Cardiol 1996;28:25-33)

29 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Lewis WR, Amsterdam EA. Chest pain emergency units In all of the previous studies, exercise testing was performed after negative findings on an accelerate diagnostic protocol, no adverse effects of the exercise test were found, and the results of the test were used to determine the need for further inpatient evaluation or suitability for discharge. Accelerated protocols, including exercise testing, were associated with shorter hospital stays and lower cost, and postdischarge follow-up course did not differ in patients managed by this approach compared with traditional hospitalisation. (Curr Opin Cardiol 1999;14:321-8) (Curr Opin Cardiol 1999;14:321-8) TESTING

30 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Mikhail MG, et al. Cost-Effectiveness of Mandatory Stress Testing in Chest Pain Centers Patients CONCLUSION: Mandatory stress testing is a safe, cost-effective, and valuable diagnostic and prognostic tool in CPC patients. (Ann Emerg Med 1997;29:88-98) (Ann Emerg Med 1997;29:88-98) TESTING

31 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Lee TH, Goldman L. Evaluation of the Patient with Acute Chest Pain Studies have shown that patients who have a low clinical risk of complications can safely undergo exercise testing within 6 to 12 hours after presentation at the hospital or even immediately and that patients with negative tests have excellent outcomes at six months. (N Engl J Med 2000;342: ) TESTING

32 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Sarullo FM, et al. Utility and safety of immediate exercise testing of low-risk patients admitted to the hospital with acute chest pain Our results suggest that the immediate exercise treadmill testing of low-risk patients with chest pain who are at sufficient risk to be designated for hospital admission, is effective in further stratifying this group into those who can be safety discharged immediately and those who require hospitalisation. (Int J Cardiol 2000;75:239-43) TESTING

33 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA Riconoscimento dei sintomi Riconoscimento dei sintomi Stratificazione del rischio Stratificazione del rischio Correzione dei fattori di rischio Correzione dei fattori di rischio Maria Montessori EDUCAZIONE

34 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI PREMONITORI Nel GUSTO II il 44% dei 4000 paz. con IMA ha riferito di aver lamentato sintomi intermittenti nelle 2 settimane precedenti lattacco. Nel GUSTO II il 44% dei 4000 paz. con IMA ha riferito di aver lamentato sintomi intermittenti nelle 2 settimane precedenti lattacco. La differenza di mortalità fra paz. con IMA e con AI è stata di 5.2 vs. 3.28%. La differenza di mortalità fra paz. con IMA e con AI è stata di 5.2 vs. 3.28%. Molti paz. perciò potevano essere salvati con un intervento durante la fase di AI, senza aspettare lo sviluppo dellIMA. Molti paz. perciò potevano essere salvati con un intervento durante la fase di AI, senza aspettare lo sviluppo dellIMA. Bahr RD, et al. The myths and realities of the impact of prodromal symptoms on outcome of acute myocardial infarction. In: The American College of Cardiology [abs] 46th Annual Scientific Session 1997 EDUCAZIONE

35 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Riduzione del ritardo evitabile Riduzione del ritardo evitabile E risultato infondato il timore di ingenerare un isteria da dolore toracico, sovraffollando i PS/DEA E risultato infondato il timore di ingenerare un isteria da dolore toracico, sovraffollando i PS/DEA Individuazione e correzione dei fattori di rischio Individuazione e correzione dei fattori di rischio Rete di ambulatori di prevenzione (ANMCO 2002) Rete di ambulatori di prevenzione (ANMCO 2002) EDUCAZIONE

36 PS Cardiologico & CPU – Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata - Roma Antonio Cocchi – Relazione dello Spedale di S. Maria Nuova. Firenze, 1737 E se il patrimonio dello spedale, amministrato come egli è presentemente, fornisse sufficienti entrate per supplire intieramente allopera che egli attualmente fa, sarebbero superflui tutti i pensieri di riforma, ma perché accade che il patrimonio dello spedale, benché vasto, è incomodato da gravissimo debito e che lentrate sono ogni anno minori delluscita di alquante migliaia di scudi, par che laffare sia divenuto molto serio e che debbano essere sentite ed esaminate con gran diligenza tutte le proposizioni che da qualunque parte ne vengano tendenti ad estinguere il debito e ad accrescere lentrata e a diminuire luscita e insieme ad eseguire più compiutamente lopere che si intraprendono.


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