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Come gestire le complessità cliniche in UTIC Lembolia polmonare massiva Chiara Arcangeli Dipartimento del cuore e dei vasi AOU Careggi.

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Presentazione sul tema: "Come gestire le complessità cliniche in UTIC Lembolia polmonare massiva Chiara Arcangeli Dipartimento del cuore e dei vasi AOU Careggi."— Transcript della presentazione:

1 Come gestire le complessità cliniche in UTIC Lembolia polmonare massiva Chiara Arcangeli Dipartimento del cuore e dei vasi AOU Careggi

2 Epidemiologia Embolia polmonare incidenza Embolia polmonare incidenza nuovo caso / 1000 abitanti/anno nuovo caso / 1000 abitanti/anno Embolie polmonari massive 10% ( PIOPED) Embolie polmonari massive 10% ( PIOPED) 4,2% (ICOPER ) 4,2% (ICOPER ) Mortalità 58% pazienti instabili Mortalità 58% pazienti instabili (ICOPER ) (ICOPER )

3 58% ICOPER: International Cooperative Pulmonary Embolism Registry

4 EMBOLIA POLMONARE MASSIVA Definizione da utilizzare oggi per definire lo stato clinico di un paziente e non il grado di ostruzione anatomica PZ CRITICO CON INSTABILITA EMODINAMICA

5 massiva non massiva massiva non massiva critica non critica critica non critica instabilità emodinamica con disfunzione Vdx ( ACC -shock-ipotensione (EP submassiva) assoluta PA 40 mmHg ) senza disfunzione senza instabilità emodinamica ( Dispnea intensa persistente o recidivante, sincope recente ) sincope recente ) Linee guida ESC (2000) Linee guida ESC (2000) Linee guida ANMCO-SIC (2001) Linee guida ANMCO-SIC (2001) EMBOLIA POLMONARE

6 Wood, K. E. Chest 2002;121: The relationship of severity and mortality in patients with MPE

7 Wood, K. E. Chest 2002;121: Pathophysiologic cycle of MPE

8 PRESENTAZIONE CLINICA INIZIALE PAZIENTE CRITICO o EP massiva PAZIENTE NON CRITICO o EP non massiva Diagnosi e terapia al più presto Iter diagnostico sequenziale e terapia conseguente Lisi del trombo Stop progressione processo trombotico

9 SOSPETTO CLINICO di EP (fattori di rischio, sintomi, segni, ecg, ega, rx torace) CONDIZIONI CLINICHE CRITICHE BASSA PROBABILITA CLINICA INTERMEDIA PROBABILITA CLINICA ALTA PROBABILITA CLINICA 1a 2 3 ECOCARDIOGRAMMA COMPATIBILE con EP e BASSA PROB. CLINICA NON PROBATIVO NON COMPATIBILE con EP 1b 4 COMPATIBILE con EP e MEDIO/ALTA PROB. CLINICA INDICATIVO di ALTRA PATOLOGIA in grado di spiegare il quadro clinico SCINT. POLM. O TC SPIRALE O ARTER. POLM. TERAPIA TC SPIRALE O ARTER. POLM. O SCINT. POLM. TEST INDICATIVI di altra patologia (emocromo…) SCINT. POLM. O TC SPIRALE O ARTER. POLM. TERAPIA SPECIFICA LG EP ANMCO-SIC 2001

10 Embolia polmonare massiva Supporto emodinamico e respiratorio Somministrazione giudiziosadi liquidi Somministrazione giudiziosadi liquidi Dopamina e dobutamina Dopamina e dobutamina Norepinefrina Norepinefrina NO, sildenafil NO, sildenafil Ventilazione meccanica Ventilazione meccanica Kucher, Circulation 2005

11 Embolia polmonare massiva Cosa Fare ? Fibrinolisi Embolectomia chirurgica Embolectomia percutanea

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14 Massive Pulmonary Embolism Circulation 2006; 113: pazienti con EP acuta e nota Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) alla presentazione (ICOPER) EP MASSIVA (PAS < 90 mmHg) in 108/2392 pz (4.5%) Terapia EP massiva (108 pz) No terapia riperfusiva 73/108 (68%) Trombolisi Embolectomia percutanea Embolectomia chirurgica

15 Embolia polmonare massiva Trombolisi è la terapia di prima scelta Più rapida risoluzione della ostruzione embolica (angiografia, scintigrafia, emodinamica, ECO) rispetto alla eparina Più rapida risoluzione della ostruzione embolica (angiografia, scintigrafia, emodinamica, ECO) rispetto alla eparina Riduzione della mortalità e delle recidive emboliche nei pz in shock Riduzione della mortalità e delle recidive emboliche nei pz in shock Nei pz in AC sembra migliorare la ripresa del circolo spontaneo e forse la sopravvivenza Nei pz in AC sembra migliorare la ripresa del circolo spontaneo e forse la sopravvivenza

16 TROMBOLISI VERSUS EPARINA

17 3-12 months: 2A 5 days 3-12 months: 2A vitamin K antagonists INR : 1A iv Heparin: 1A sq LMWH: 1A Trombolysis: 2B Terapia dellEP: linee guida ACCP Harry Buller Giancarlo Agnelli Tom Hyers Russel Hull Martin Prins Gary Raskob

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20 Embolia polmonare Rischio emorragico Rischio emorragico è maggiore nei pazienti con embolia polmonare massiva Rischio emorragico è maggiore nei pazienti con embolia polmonare massiva Incidenza emorragie con terapia trombolitica Incidenza emorragie con terapia trombolitica 5 studi randomizzati con EPM 5 studi randomizzati con EPM 22 % emorragie maggiori 22 % emorragie maggiori 1,2% emorragia cerebrale 1,2% emorragia cerebrale ICOPER 21,7% emorragie maggiori ICOPER 21,7% emorragie maggiori 3.0% emorragie cerebrale 3.0% emorragie cerebrale 1/3 dei pz con embolia polmonare massiva presenta controindicazioni alla trombolisi 1/3 dei pz con embolia polmonare massiva presenta controindicazioni alla trombolisi

21 FIBRINOLISI VERSUS EPARINA

22 Controindicazioni alla trombolisi Ital Heart J Suppl 2001; 2(2):

23 Embolia polmonare massiva Cardiochirurgia Mortalità 20-50% Disponibilità sala operatoria Accesso Tempi trasporto

24 Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: Results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggresive surgical approach M. Leacche, D. Unic, S Z. Goldhaber, J D. Rawn, SF. Aranki,,GS. Couper, T. Mihaljevic, RJ. Rizzo, LH. Cohn,L Aklog,and JG. Byrne. J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Mortalita 6% Mortalità storica 20-50%

25 Sistemi per aspirazione Sistemi a frammentazione Sistemi di tipo reolitico Embolectomia meccanica percutanea Vantaggi: -brevità dei tempi di intervento -attuabile durante langiografia -rapida rivascolarizzazione con riduzione della PAP -eseguibile anche in pz. ad elevato rischio chirurgico e emorragico

26 Embolectomia Percutanea controindicazioni assolute alla trombolisi inefficacia della trombolisi in associazione alla trombolisi Embolia polmonare massiva INDICAZIONI

27 pz. con EPM ( 8 shock, 12 ipotensione, 5 submassiva) Elevata applicabilità e efficacia del device Riduzione dellindice di Miller, rapido migliorameto dei parametri emodinamici e clinici in tutti 4 pz deceduti : 2 shock, 1 recidiva embolica, 1 emorragia cerebrale Follow-up medio 61 mesi : 1 solo deceduto per IMA l American Journal of Cardiolgy, in press

28 Indice di ostruzione e di perfusione P < 0.001

29 Indice di Miller P < 0.001

30 Embolectomia percutanea ACCESSIBILITA ?

31 Embolia polmonare massiva Conclusioni Mortalità ancora elevata Mortalità ancora elevata Importanza di diagnosi e terapia tempestiva Importanza di diagnosi e terapia tempestiva Terapia fibrinolitica di prima scelta Terapia fibrinolitica di prima scelta Embolectomia chirurgica o percutanea può essere una valida alternativa in paziente ad elevato rischio emorragico Embolectomia chirurgica o percutanea può essere una valida alternativa in paziente ad elevato rischio emorragico (in centri esperti terapia di prima scelta ?) (in centri esperti terapia di prima scelta ?) Sono necessari trial prospettici su ampie casistiche Sono necessari trial prospettici su ampie casistiche


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