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Azienda Ospedaliera Careggi Firenze S.O.D. Chirurgia generale 3 (direttore: dott. Renato Moretti) Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso.

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1 Azienda Ospedaliera Careggi Firenze S.O.D. Chirurgia generale 3 (direttore: dott. Renato Moretti) Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Calcolosi incidentale del coledoco (dott. Roberto Manetti)

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3 Calcolosi incidentale del coledoco - definizione - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 E scoperta incidentalmente nel corso della VLC E scoperta incidentalmente nel corso della VLC Non è sospettata prima dellintervento Non è sospettata prima dellintervento Deve essere ricercata mediante lesecuzione di routine della C.I.O. o dellecografia i.o. Deve essere ricercata mediante lesecuzione di routine della C.I.O. o dellecografia i.o.

4 Calcolosi incidentale del coledoco - rilevanza clinica - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Pazienti con calcolosi della colecisti sintomatica Calcolosi del coledoco: 4,7%-15% Calcolosi del coledoco: 4,7%-15% (in età > 60 anni: 15-60%) Minore nelle casistiche più recenti Minore nelle casistiche più recenti

5 Calcolosi incidentale del coledoco - storia naturale - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Il 60-80% dei pazienti affetti da calcolosi della colecisti è asintomatico Ogni anno il 2% svilupperà una colica A 10 anni circa il 26% sarà sintomatico e il 3% avrà complicanze Nelle forme sintomatiche il 58-72% avrà nuovi episodi di colica e circa il 90% avrà complicanze

6 Calcolosi incidentale del coledoco - storia naturale - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 La storia clinica della litiasi del coledoco segue quella della colecisti sintomatica, con una più elevata incidenza di complicanze e pertanto deve essere trattata quando riconosciuta

7 Calcolosi incidentale del coledoco - selezione dei pazienti - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme Pazienti affetti da calcolosi della colecisti, senza episodi di pancreatite, non itterici, con esami ematochimici di funzionalità epatica nella norma, ecografia che mostra coledoco di calibro < 5 mm 2.Pazienti con calcolosi della colecisti e quadro dubbio per litiasi del coledoco 3.Pazienti con calcolosi della colecisti e del coledoco evidenziata alla ecografia o ad altre indagini diagnostiche

8 Calcolosi incidentale del coledoco - fattori di rischio - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Clinici: Pancreatite Clinici: Pancreatite Colangite Ittero Esami ematochimici:Transaminasi Gamma-GT Fosfatasi alcalina Bilirubina Esami ematochimici:Transaminasi Gamma-GT Fosfatasi alcalina Bilirubina Ecografia:Diametro del coledoco Ecografia:Diametro del coledoco

9 Calcolosi incidentale del coledoco - fattori di rischio - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Valutazione tramite punteggi matematici: Taylor, 1988 Taylor, 1988 Huguier, 1991 Huguier, 1991 Trondsen, 1998 Trondsen, 1998 Barr, 1999 Barr, 1999 Menezes, 2000 Menezes, 2000 Sarli, 2003 Sarli, 2003

10 Calcolosi incidentale del coledoco - fattori di rischio - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Indicatorin° di studin° pazienti CBDS allUS Dilatazione CBD allUS Bilirubina Fosfatasi alcalina Amilasi Ittero Ittero pre-operatorio Colangite Pancreatite Colecistite Abboud, 1996

11 Calcolosi incidentale del coledoco - fattori di rischio - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Indicatori Sensibilità Specificità CBDS allUS0,31 Colangite0,110,99 Ittero pre-operatorio0,360,97 Amilasi0,110,95 Pancreatite0,100,95 Ittero0,390,92 Bilirubina0,690,88 Fosfatasi alcalina0,570,86 Colecistite0,500,76 Dilatazione CBD allUS0,420,96 Abboud, 1996

12 Calcolosi incidentale del coledoco - fattori di rischio - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Se si escludono i casi che necessitano di un trattamento urgente (colangite, pancreatite acuta biliare grave, ittero ingravescente) o positivi per calcolosi del coledoco allUS, gli altri parametri (clinici, laboratoristici e US) non possono escludere una calcolosi della VB. Tali parametri hanno alta specificità, ma sono poco sensibili.

13 Calcolosi incidentale del coledoco - esami strumentali preoperatori - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 US non invasivo, operatore dipendente, ampia disponibilità, basso costo, US non invasivo, operatore dipendente, ampia disponibilità, basso costo, Colangio e.v. non disponibile in Italia Colangio e.v. non disponibile in Italia EUS poco invasivo, operatore dipendente, disponibilità limitata, costi elevati EUS poco invasivo, operatore dipendente, disponibilità limitata, costi elevati Colangio-RM poco confortevole, disponibilità limitata, costi elevati Colangio-RM poco confortevole, disponibilità limitata, costi elevati h-CT uso di Rx, costi elevati, in fase di definizione h-CT uso di Rx, costi elevati, in fase di definizione

14 Calcolosi incidentale del coledoco - esami strumentali preoperatori - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 sensibilità specificità sensibilità specificità EUS95%98% EUS95%98% Colangio-RM91%97% Colangio-RM91%97% Colangio. e.v.84%83% Colangio. e.v.84%83% h-TC87%97% h-TC87%97%

15 Calcolosi incidentale del coledoco - ERCP - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 LERCP non deve essere utilizzata nella diagnosi della calcolosi del coledoco: è un esame invasivo, gravato da morbilità (3-10%) e mortalità (0,5-1%) LERCP è unopzione terapeutica nella calcolosi del coledoco

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17 Calcolosi incidentale del coledoco …e alla fine Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Nel paziente con calcolosi della colecisti senza fattori di rischio per calcolosi del coledoco che fare? Indagare prima della VLC? Indagare durante la VLC? Eseguire la VLC e attendere?

18 Calcolosi incidentale del coledoco - costi - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 ERCP EUSCIO ERCP EUSCIO diagnostica diagnostica Costo totale (in dollari) Indice di costo 10,430,57 Sahai,1999 Sahai,1999

19 Calcolosi incidentale del coledoco - costi - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 aspettativa aspettativa di terapia di terapia Costi 22% 11% 17% 34% 55% 11% 17% 34% 55% Attesa EUS o CIO ERCP Attesa EUS o CIO ERCP Rischio di litiasi del coledoco Rischio di litiasi del coledocoSahai,1999

20 Calcolosi incidentale del coledoco Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

21 Calcolosi incidentale del coledoco Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Metanalisi di 9 casistiche (VLC con CIO) Periodo n° pazienticalcolosi asintomatica (4%) Metcalfe, 2003 Metcalfe, 2003

22 Calcolosi incidentale del coledoco Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Metanalisi di 9 casistiche (VLC senza CIO) Periodo n° pazienticalcolosi residua sintomatica (0,6%) Metcalfe, 2003

23 Calcolosi incidentale del coledoco - calcoli piccoli - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme pazienti con calcoli diagnosticati con CIO durante VLC (diametro < 5 mm) 6 sintomatici erano stati sottoposti ad ERCP preoperatoria: 2 negativi per calcoli e 4 rimozioni (esclusi dallo studio) 22 pazienti valutati (follow-up 8-48 mesi) 8 pazienti ERCP post-operatoria: tutti asintomatici nel follow-up 14 pazienti in osservazione: 4 sintomatici (nessuna complicanza maggiore) trattati con ERCP (2 positivi per calcoli) Ammori, 2000

24 Calcolosi incidentale del coledoco - calcoli piccoli - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 ERCP ERCP ERCP ERCP programmataon demand programmataon demand Degenza p.o. 1 (1-5) 1 (1-2) paz. Riammessi 5 4 Degenza riammissioni 3 (2-5) 3 (3-6) Totale costi (sterline) Ammori, 2000

25 Calcolosi incidentale delcoledoco casistica: periodo Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Colecistectomie:1389 VLC:1238 (89,1%) Colecistectomia open:151 di cui per conversioni:78 (6,3%) Derivazioni bilio-digestive:11 CIO:51 Rendez-vous:25 (dal 2003)

26 Calcolosi incidentale delcoledoco casistica: periodo Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 ERCP pre-operatorie:237 (68 neg: 24,5%) Rendez-vous:25 (4 non riusciti) Calcolosi residue:27 (2,2%) Calcolosi recidive:72 Totale361

27 Calcolosi incidentale del coledoco - nostro comportamento - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Nei pazienti senza fattori di rischio Nei pazienti senza fattori di rischio non eseguiamo ulteriori accertamenti non eseguiamo ulteriori accertamenti Nei pazienti a rischio eseguiamo la colangio- RM e nel caso di rischio elevato lERCP Nei pazienti a rischio eseguiamo la colangio- RM e nel caso di rischio elevato lERCP Eseguiamo la C.I.O. solo nei casi di dubbio intra-operatorio Eseguiamo la C.I.O. solo nei casi di dubbio intra-operatorio Abbiamo la possibilità di poter eseguire Abbiamo la possibilità di poter eseguire uneventuale ERCP intra-operatoria uneventuale ERCP intra-operatoria

28 Calcolosi incidentale del coledoco - perché e come indagare - Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005 Lesecuzione di esami diagnostici per immagine (colangio-RM, EUS, h-TC, ERCP) deve tener conto: delle risorse locali disponibili delle risorse locali disponibili delle possibili opzioni terapeutiche (chirurgiche, laparoscopiche, endoscopiche) delle possibili opzioni terapeutiche (chirurgiche, laparoscopiche, endoscopiche) della struttura organizzativa dellospedale della struttura organizzativa dellospedale

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