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CANCRO DEL COLON-RETTO: ATTUALI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI E FOLLOW-UP Prof. BRUNO COLA Università di Bologna LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA.

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1 CANCRO DEL COLON-RETTO: ATTUALI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI E FOLLOW-UP Prof. BRUNO COLA Università di Bologna LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA

2 Epidemiologia WHO stima nuovi casi/anno di CCR ITALIA 1997: nuovi casi di CCR I tassi di incidenza maggiori si registrano nelle regioni centro-settentrionali 50 casi/ abitanti/anno tra i 30 e i 50 anni 50 casi/ abitanti/anno tra i 30 e i 50 anni 100 casi/ abitanti/anno tra i 50 e i 70 anni 100 casi/ abitanti/anno tra i 50 e i 70 anni 250 casi/ abitanti/anno > i 70 anni 250 casi/ abitanti/anno > i 70 anni Il 60% dei pazienti con CCR appartiene allo stadio II-III e quindi è trattabile con intenti curativiIl 60% dei pazienti con CCR appartiene allo stadio II-III e quindi è trattabile con intenti curativi La sopravvivenza a 5 anni è strettamente correlata allo stadio della neoplasia al momento della diagnosi:La sopravvivenza a 5 anni è strettamente correlata allo stadio della neoplasia al momento della diagnosi: Stadio I: 80-90%Stadio II: 65-75% Stadio I: 80-90%Stadio II: 65-75% Stadio III: 25-60%Stadio IV: 0-7% Stadio III: 25-60%Stadio IV: 0-7% ASCO, J Clin Oncol 1999; 17: ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Weitz J et al Lancet 2005; 365: Linee guida CNR-MIUR 2004

3 SCREENINGColonscopiaRettosigmoidoscopia Rx clisma opaco DC SOF Non è ancora stata individuata la metodologia di screening idealeNon è ancora stata individuata la metodologia di screening ideale Almeno una delle suddette indagini dovrebbe essere effettuata in soggetti asintomatici > 50 anniAlmeno una delle suddette indagini dovrebbe essere effettuata in soggetti asintomatici > 50 anni Per i pazienti ad alto rischio esistono particolari protocolli di sorveglianzaPer i pazienti ad alto rischio esistono particolari protocolli di sorveglianza Fattori di rischio e screening Weitz J et al Lancet 2005; 365: FATTORI DI RSCHIO CCR sporadico (88-94%) EtàEtà Anamnesi personale positiva per polipi colo-rettali o CCRAnamnesi personale positiva per polipi colo-rettali o CCR Anamnesi familiare positiva per polipi colo-rettali o CCRAnamnesi familiare positiva per polipi colo-rettali o CCR Fattori ambientali (dieta, obesità, sedentarietà, fumo)Fattori ambientali (dieta, obesità, sedentarietà, fumo) CCR ereditario (5-10%) FAPFAP HNPCCHNPCC Poliposi amartomatosePoliposi amartomatose CCR in pazienti con IBD (1-2%) Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

4 Clinica Colon dx (%) Trasverso (%) Colon sn (%) Sigma-retto (%) Calo ponderale Alterazioni dellalvo Rettorragia Anemia40554 Tenesmo---20 Indipendentemente dalla sede nel 10% dei casi il CCR esordisce con unocclusione intestinale, mentre nel 5% la perforazione costituisce la prima manifestazione ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

5 Diagnosi La colonscopia (sensibilità e specificità superiore al 95%) rappresenta il gold standard per la diagnosi in quanto permette di giungere alla diagnosi istologica attraverso la biopsia della lesione LRx clisma opaco DC ha come principale limitazione limpossibilità di ottenere una diagnosi istologica, e trova indicazione in caso di neoplasie stenosanti che non consentono la progressione dellendoscopio, in pazienti che rifiutano di sottoporsi alla colonscopia e nei casi in cui lendoscopia risulti incompleta per mancata visualizzazione di tutto il colon Linee guida CNR-MIUR 2004 Il solo dosaggio dei marcatori tumorali (CEA, CA 19-9) non ha valenza diagnostica specifica ma è opportuno prima del tratatmento per poter contare su un parametro di riferimento durante il successivo follow up Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

6 T Tumore primitivo TX Non definibile T0 Non evidenziabile Tis Carcinoma in situ: intraepiteliale o invasione della lamina propria T1 Invade la sottomucosa T2 Invade la muscolare propria T3 Invade la sottosierosa o i tessuti pericolici T4 Invade altri organi o strutture e/o perfora il peritoneo viscerale N Linfonodi regionali NX Non valutabili N0 Liberi da metastasi N1 Metastasi in 1-3 linfonodi N2 Metastasi in > 4 linfonodi M Metastasi a distanza MX Non accertabili M0Assenti M1Presenti R Residuo tumorale RX Non può essere accertato R0 Assenza di residuo tumorale R1 Residuo tumorale microscopico R2 Residuo tumorale macroscopico AJCC Cancer staging manual 6th ed.2002 StadiazioneSTADIOI T1, T2 N0 M0 II A T3 N0 M0 II B T4 N0 M0 III A T1, T2 N1 M0 III B T3, T4 N1 M0 III C ogni T N2 M0 IV Ogni T ogni N M1 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

7 Metodiche di stadiazione Lecografia delladdome e la radiografia del torace vengono utilizzate routinariamente per la ricerca di secondarismi (presenti in circa il 15-20% dei casi al momento della diagnosi) La TC torace-addome completo con mdc permette unaccurata valutazione delle metastasi a distanza e dellestensione loco- regionale. Tuttavia il suo impiego come metodica di primo livello modifica il programma chirurgico solo in pochi casi Mc Andrew MR et al Am Surg 1999; 65: Weitz J et al Lancet 2005; 365: La TC-PET è accurata nella individuazione delle recidive ma non fornisce informazioni aggiuntive sulla stadiazione del tumore primitivo rispetto alle indagini precedenti. Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

8 Per le lesioni maligne del RETTO laccurata valutazione dellestensione locale è particolarmente importante, in quanto lapproccio chirurgico varia in funzione dello stadio Lecografia endorettale mostra unaccuratezza del 69-97% per il T-stage e del 62-83% per lN- stage. Tuttavia tale indagine non può essere effettuata nei casi di neoplasia stenosante La RM della pelvi ha unaccuratezza dell59-88% per il T-stage e del 39-95% per lN stage. Permette la valutazione della fascia del mesoretto e può essere impiegata anche nello studio delle neoplasie stenosanti Beets-Tan RGH et al Radiology 2004; 232: Metodiche di stadiazione Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

9 Il cardine della terapia del carcinoma colorettale è rappresentato a tuttoggi dal trattamento chirurgico a cui nelle forme avanzate va associata una terapia integrativa (chemioterapia e/o radioterapia)Il cardine della terapia del carcinoma colorettale è rappresentato a tuttoggi dal trattamento chirurgico a cui nelle forme avanzate va associata una terapia integrativa (chemioterapia e/o radioterapia) Vi sono chiare evidenze scientifiche circa il fatto che sia le tecniche chirurgiche che lesperienza del chirurgo sono due fattori in grado di influenzare significativamente i risultati immediati e a distanzaVi sono chiare evidenze scientifiche circa il fatto che sia le tecniche chirurgiche che lesperienza del chirurgo sono due fattori in grado di influenzare significativamente i risultati immediati e a distanza H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: GA Porter et al. Ann Surg 1998; 227: T Holm et al. Br J Surg 1997; 84: Terapia Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

10 Vi è accordo unanime sul fatto che lefficacia delle tecniche chirurgiche può essere misurata mediante vari parametri fra i quali la mortalità operatoria, il tasso di recidiva locale e quello di sopravvivenza a lungo termine La mortalità operatoria varia dall8% al 30% La mortalità operatoria varia dall8% al 30% Lincidenza delle recidive locali varia dal 3% al 32% Lincidenza delle recidive locali varia dal 3% al 32% La sopravvivenza a 10 anni negli operati con intento curativo varia dal La sopravvivenza a 10 anni negli operati con intento curativo varia dal 20% al 63%. 20% al 63%. Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino C S Mc Ardle et al, BMJ 1991; 302: JMD Wheeler et al Br J Surg 1999; 86: SD Wexner et al Dis Colon Rectum 2000; 43: Terapia Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

11 …. surgeon is an independent prognostic factor that needs to be considered pari passu with Dukes staging…. RK Phillips et al Br J Surg 1984; 71:12-16 Ruolo del chirurgo I risultati dei chirurghi ad alto volume di chirurgia del cancro del colon rispetto a quelli a basso volume mostrano una differenza statisticamente significativa per quanto concerne la mortalità operatoria: 3,5% nel primo e 5,5% nel secondo (p<0.001)I risultati dei chirurghi ad alto volume di chirurgia del cancro del colon rispetto a quelli a basso volume mostrano una differenza statisticamente significativa per quanto concerne la mortalità operatoria: 3,5% nel primo e 5,5% nel secondo (p<0.001) Tale differenza è stata riscontrata nei pazienti in stadio I, II, III ma non in quelli in stadio IVTale differenza è stata riscontrata nei pazienti in stadio I, II, III ma non in quelli in stadio IV La differenza è statisticamente significativa (p<0.001) anche se si considera la sopravvivenza a 5 anni (54,8% vs 50,4%) nei pazienti in stadio II e IIILa differenza è statisticamente significativa (p<0.001) anche se si considera la sopravvivenza a 5 anni (54,8% vs 50,4%) nei pazienti in stadio II e III Fra i pazienti in stadio III luso di CHT adiuvante non influenza il risultatoFra i pazienti in stadio III luso di CHT adiuvante non influenza il risultato Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino Terapia Y Clifford et al. Surgery 2002; 132: D Schrag et al. JAMA 2000; 284: Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

12 9793 operazioni per CCR eseguite da 812 chirurghi in 50 ospedali9793 operazioni per CCR eseguite da 812 chirurghi in 50 ospedali Volume annuo/chir.: basso ( 10) Volume annuo/chir.: basso ( 10) Volume annuo/osp.: basso ( 70) Volume annuo/osp.: basso ( 70) I chirurghi con volume maggiore hanno ottenuto risultati migliori in termini di mortalità, durata della degenza e costi I chirurghi con volume maggiore hanno ottenuto risultati migliori in termini di mortalità, durata della degenza e costi I chirurghi di medio volume hanno ottenuto risultati analoghi a quelli dei colleghi di alto volume se operavano in ospedali di alto o medio volume I chirurghi di medio volume hanno ottenuto risultati analoghi a quelli dei colleghi di alto volume se operavano in ospedali di alto o medio volume JW Harmon, Ann Surg 1999; 230: Ruolo del chirurgo Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino Terapia Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

13 … Guidelines are needed to help reduce surgical variation and to help standardize documentation to minimize inconsistencies in staging patients with colorectal cancer… H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: Terapia Society for Surgery of the Alimentary Tract of the Alimentary Tract American Society of Colon and Rectal Surgeons Society of Surgical Oncology Oncology National Cancer Institute Experts Panel Experts Panel (21 members) Linee guida Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

14 Livelli di evidenza. DJ Cook et al. Chest 1992; 102(4): 305s-311s DL Sackett et al. Chest 1989; 95(2): 2s-4s I Meta-analisi di numerosi studi controllati e ben strutturati: studi randomizzati con basso tasso di falsi positivi e falsi negativi (alto livello) II Almeno uno studio sperimentale ben strutturato, studi randomizzati con alto tasso di falsi positivi o falsi negativi o entrambi (basso livello) III Studi ben strutturati semi- sperimentali, del tipo non randomizzato, controllato, a coorte, con casi controllo etc IV Studi ben strutturati, non sperimentali descrittivi e comparativi V Case reports ed esempi clinici A Livello I o risultati importanti da multipli studi di livelli II, III o IV B Livello II, III o IV con risultati fondamentali C Livello II, III o IV con risultati inconsistenti D Livello di evidenza bassa o empirica Gradi di raccomandazione Terapia Linee guida Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

15 Sede della neoplasia (colon vs retto) 12 cm Neoplasie del colon: distanza dal margine anale > 12 cm (rettoscopia rigida) (rettoscopia rigida) Neoplasie del retto: distanza dal margine anale < 12 cm (rettoscopia rigida) (rettoscopia rigida) Le neoplasie colorettali con distanza > 12 cm dal margine anale hanno un tasso di recidiva di circa il 10%, mentre quelle con distanza < 12 cm hanno un tasso superiore al 30%. SJ Pilipshen et al. Cancer 1984; 53: JE Tepper Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: Terapia Livello di evidenza: IV – V Grado di raccomandazione: B Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

16 Carcinoma del COLON Terapia La resezione ideale è quella che comporta lescissione del supporto ematico e dei linfatici sino allorigine dellarteria principale del tratto di viscere in cui ha sede il tumore.La resezione ideale è quella che comporta lescissione del supporto ematico e dei linfatici sino allorigine dellarteria principale del tratto di viscere in cui ha sede il tumore. Se il tumore è equidistante da due vasi arteriosi, lescissione deve cadere allorigine di entrambi.Se il tumore è equidistante da due vasi arteriosi, lescissione deve cadere allorigine di entrambi. Al fine di ridurre lincidenza di recidive è necessario lasciare una porzione di intestino libero da malattia a monte e a valle del tumore pari ad almeno 5 cm.Al fine di ridurre lincidenza di recidive è necessario lasciare una porzione di intestino libero da malattia a monte e a valle del tumore pari ad almeno 5 cm. La lunghezza di ileo resecato non influenza il tasso di recidiva nei tumori del colon destro.La lunghezza di ileo resecato non influenza il tasso di recidiva nei tumori del colon destro. Livello di evidenza: IV Grado di raccomandazione: D G Curti et al. Dig Surg 1998; 15: E Morikawa et al Dis Colon Rectum 1994; 37: Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

17 La linfadenectomia deve essere estesa sino allorigine del peduncolo vascolare e tutti i linfonodi vanno rimossi en blocLa linfadenectomia deve essere estesa sino allorigine del peduncolo vascolare e tutti i linfonodi vanno rimossi en bloc I linfonodi sospetti estranei al campo di resezione debbono essere biopsiati e asportati quando possibileI linfonodi sospetti estranei al campo di resezione debbono essere biopsiati e asportati quando possibile Per avere un livello di accuratezza diagnostica > 90%, la linfadenectomia deve comportare lasportazione di almeno 12 linfonodiPer avere un livello di accuratezza diagnostica > 90%, la linfadenectomia deve comportare lasportazione di almeno 12 linfonodi Livello di evidenza: III - IV Grado di raccomandazione: C Non esiste evidenza di vantaggio di una linfadenectomia più ampiaNon esiste evidenza di vantaggio di una linfadenectomia più ampia (un solo studio clinico randomizzato) F Rouffet et al. Dis Colon Rectum 1994; 37: Controversie sul valore della linfadenectomia estesa (vari studi retrospettivi)Controversie sul valore della linfadenectomia estesa (vari studi retrospettivi) KW Scott et al. Br J Surg 1989; 76: Carcinoma del COLON Terapia Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

18 Resezione curativa (R0) La neoplasia deve essere resecata en bloc e i margini debbono essere istologicamente negativiLa neoplasia deve essere resecata en bloc e i margini debbono essere istologicamente negativi I risultati dei pazienti in stadio IV vanno analizzati separatamenteI risultati dei pazienti in stadio IV vanno analizzati separatamente Non si possono considerare R0:Non si possono considerare R0: -resezioni non en bloc -margini di resezioni infiltrati dalla neoplasia -malattia residua nei linfonodi regionali -NX (linfonodi regionali non valutabili) Resezione non curativa (R1-R2) R1: malattia resecata en bloc con margini istologicamente positivi.R1: malattia resecata en bloc con margini istologicamente positivi. R2: residuo macroscopico di malattia non resecato.R2: residuo macroscopico di malattia non resecato. Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: B JW Yarbro et al. Cancer 1999; 86: Carcinoma del COLON Terapia Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

19 La resezione en bloc è appropriata quando iLa resezione en bloc è appropriata quando i margini sono istologicamente negativi La resezione non è completa se il tumore nonLa resezione non è completa se il tumore non viene asportato en bloc I tumori sono considerati R0 quando:I tumori sono considerati R0 quando: - le strutture adiacenti infiltrate vengono rimosse en bloc rimosse en bloc - la resezione viene considerata RO dal chirurgo e confermata istologicamente chirurgo e confermata istologicamente Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: B Nei due gruppi il tasso di recidiva locale è pari al 36% e 77% rispettivamenteNei due gruppi il tasso di recidiva locale è pari al 36% e 77% rispettivamente La sopravvivenza a 5 anni nelle resezioni en bloc è pari al 61% vs 23% nelle resezioniLa sopravvivenza a 5 anni nelle resezioni en bloc è pari al 61% vs 23% nelle resezioni non en bloc Le resezioni en bloc nei tumori T4 hanno un tasso di sopravvivenza sovrapponibile aLe resezioni en bloc nei tumori T4 hanno un tasso di sopravvivenza sovrapponibile a quello delle resezioni nei tumori che non invadono strutture adiacenti JA Hunter Am J Surg 1987; 154: Resezione en bloc Carcinoma del COLON Terapia Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

20 Carcinoma del COLON Terapia Per le lesioni in stadio III lindicazione alla chemioterapia postoperatoria è ormai consolidataPer le lesioni in stadio III lindicazione alla chemioterapia postoperatoria è ormai consolidata Per i pazienti con neoplasia in stadio II la chemioterapia adiuvante non viene sistematicamente raccomandata, ma trova spazio solo in casi ad alto rischio (T4, basso grado di differenziazione, neoplasia perforata, neoplasia stenosante, numero di linfonodi asportati inadeguato)Per i pazienti con neoplasia in stadio II la chemioterapia adiuvante non viene sistematicamente raccomandata, ma trova spazio solo in casi ad alto rischio (T4, basso grado di differenziazione, neoplasia perforata, neoplasia stenosante, numero di linfonodi asportati inadeguato) Terapia adiuvante Benson AB et al J Clin Oncol 2004; 22: Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

21 Carcinoma del RETTO Terapia ChirurgiaChirurgia Chirurgia + terapia adiuvanteChirurgia + terapia adiuvante Terapia neoadiuvante + chirurgiaTerapia neoadiuvante + chirurgia Strategie terapeutiche Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

22 Resezione tradizionale con anastomosi manuale o meccanica Resezione tradizionale con anastomosi bassa meccanica o manuale Proctectomia + TME con anastomosi colo-anale diretta o su pouch Carcinoma del RETTO Terapia AAP AAP + graciloplastica / sfintere artificiale Proctectomia + TME con anastomosi colo-anale diretta o su pouch Trattamento locale (tecniche transanali) Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

23 Carcinoma del RETTO Terapia Il trattamento chirurgico standard per le neoplasie del retto in stadio I ad alto rischio, II e III è rappresentato dallasportazione del retto, del mesoretto e del supporto vascolare e linfatico fino allorigine dellarteria mesenterica inferiore mediante proctectomia o amputazione addomino-perineale sec. Miles.Il trattamento chirurgico standard per le neoplasie del retto in stadio I ad alto rischio, II e III è rappresentato dallasportazione del retto, del mesoretto e del supporto vascolare e linfatico fino allorigine dellarteria mesenterica inferiore mediante proctectomia o amputazione addomino-perineale sec. Miles. Lintervento di Miles trova indicazione in caso di impossibilità a garantire un margine distale di sicurezza o di deficit funzionale degli sfinteri o ancora in presenza di difficoltà tecniche alla ricostruzione (pelvi difficile)Lintervento di Miles trova indicazione in caso di impossibilità a garantire un margine distale di sicurezza o di deficit funzionale degli sfinteri o ancora in presenza di difficoltà tecniche alla ricostruzione (pelvi difficile) H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

24 Carcinoma del RETTO Terapia In generale è sufficiente un margine distale macroscopicamente indenne di 2 cm sul pezzo asportato e non fissatoIn generale è sufficiente un margine distale macroscopicamente indenne di 2 cm sul pezzo asportato e non fissato Per i tumori localizzati a ameno di 5 cm dal margine anale, di piccole dimensioni, ben differenziati e senza infiltrazione linfo- vascolare e perineurale può essere considerato accettabile un margine distale indenne di 1 cmPer i tumori localizzati a ameno di 5 cm dal margine anale, di piccole dimensioni, ben differenziati e senza infiltrazione linfo- vascolare e perineurale può essere considerato accettabile un margine distale indenne di 1 cm Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: C H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

25 Carcinoma del RETTO Terapia Il mesoretto è il tessuto fibro-adiposo, provvisto di una propria fascia delimitante, che circonda il retto soprattutto posteriormente e che contiene strutture linfo-vascolari e nervoseIl mesoretto è il tessuto fibro-adiposo, provvisto di una propria fascia delimitante, che circonda il retto soprattutto posteriormente e che contiene strutture linfo-vascolari e nervose Retto e mesoretto debbono essere resecati en blocRetto e mesoretto debbono essere resecati en bloc Uno dei più importanti obbiettivi della resezione chirurgica è quello di ottenere un margine radiale libero da malattia (> 1 mm)Uno dei più importanti obbiettivi della resezione chirurgica è quello di ottenere un margine radiale libero da malattia (> 1 mm) Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: C Nelle resezioni con margine radiale positivo il tasso di recidive risulta significativamente maggiore rispetto ai casi in cui tale margine non è infiltrato (29% vs 8%) DF de Haas Kock et al, Br J Surg 1996; 83: Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

26 Carcinoma del RETTO Terapia Per i tumori del terzo medio e del terzo inferiore del retto lescissione del mesoretto deve essere totale (TME) perché può esservi diffusione neoplastica nel mesoretto distalePer i tumori del terzo medio e del terzo inferiore del retto lescissione del mesoretto deve essere totale (TME) perché può esservi diffusione neoplastica nel mesoretto distale Limpiego sistematico di TME è correlato ad un tasso di recidive e ad una percentuale di sopravvivenza a 9 anni del 3,6% e dell86% rispettivamente.Limpiego sistematico di TME è correlato ad un tasso di recidive e ad una percentuale di sopravvivenza a 9 anni del 3,6% e dell86% rispettivamente. Heald RJ et al Br J Surg 1982; 69: Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

27 Per i tumori in stadio I (T 1 -T 2 N 0 ) la sola terapia chirurgica permette di ottenere un adeguato controllo della malattia in termini sia di recidive locali che di sopravvivenzaPer i tumori in stadio I (T 1 -T 2 N 0 ) la sola terapia chirurgica permette di ottenere un adeguato controllo della malattia in termini sia di recidive locali che di sopravvivenza Per questi tumori la terapia adiuvante non migliora la prognosi rispetto al solo trattamento chirurgicoPer questi tumori la terapia adiuvante non migliora la prognosi rispetto al solo trattamento chirurgico Livello di evidenza: V Grado di raccomandazione: B Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002 Carcinoma del RETTO Terapia Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

28 Le procedure transanali sono gravate da bassi tassi di morbilità e mortalità, tuttavia presentano un limite molto importante: impossibilità di valutare lo stato dei linfonodi loco-regionali (il cui interessamento è tanto più probabile quanto maggiore è il T-stage)Le procedure transanali sono gravate da bassi tassi di morbilità e mortalità, tuttavia presentano un limite molto importante: impossibilità di valutare lo stato dei linfonodi loco-regionali (il cui interessamento è tanto più probabile quanto maggiore è il T-stage) Queste tecniche possono garantire tassi di guarigione sovrapponibili a quelli delle procedure addominaliQueste tecniche possono garantire tassi di guarigione sovrapponibili a quelli delle procedure addominali La chiave per assicurare questo risultato è costituita dallappropriata selezione dei pazienti: tumori T1 a basso rischio (mobili, di dimensioni < 3-4 cm, bene o moderatamente differenziati, localizzati a meno di 8 cm dal margine anale, senza interessamento linfonodale clinicamente rilevabile)La chiave per assicurare questo risultato è costituita dallappropriata selezione dei pazienti: tumori T1 a basso rischio (mobili, di dimensioni < 3-4 cm, bene o moderatamente differenziati, localizzati a meno di 8 cm dal margine anale, senza interessamento linfonodale clinicamente rilevabile) SD Wexner et al Dis Colon Rectum 2000; 43: Carcinoma del RETTO Terapia Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

29 Carcinoma del RETTO Terapia Tecniche transanali Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

30 I tumori in stadio II (T 3-4 N 0 ) e in stadio III (T 1-4 N+) richiedono un approccio terapeutico multidisciplinare basato sulla combinazione di chirurgia chemioterapia e radioterapiaI tumori in stadio II (T 3-4 N 0 ) e in stadio III (T 1-4 N+) richiedono un approccio terapeutico multidisciplinare basato sulla combinazione di chirurgia chemioterapia e radioterapia Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002 Carcinoma del RETTO Terapia Livello di evidenza: I Grado di raccomandazione: A Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

31 Le metastasi epatiche sincrone possono essere resecate simultaneamente al tumore primitivo, per cui anche per alcuni tumori in stadio IV è possibile effettuare una resezione R0 Carcinoma del RETTO Terapia Linee guida CNR-MIUR 2004 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

32 Il trattamento combinato radio-chemioterapiaco migliora la prognosi riducendo il tasso di recidive locali ed aumentando la sopravvivenza globale Livello di evidenza: I Grado di raccomandazione: A Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002 Radio-chemioterapia adiuvante Carcinoma del RETTO Terapia In studi clinici randomizzati al miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza correlato alla terapia combinata postoperatoria si associa anche un aumento della tossicità acuta che oscilla tra il 25 e il 50%, e solo il % dei pazienti completa il trattamento B Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1988; 80: JE Krook et al. N Engl J Med 1991; 324: Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

33 Radioterapia intraoperatoria (IORT) Ad oggi non ci sono evidenze a favore di un vantaggio derivante dal suo impiego Terapia neo-adiuvante Carcinoma del RETTO Terapia Radioterapia preoperatoria a breve termine e ad alto dosaggio Permette un miglior controllo locale della malattia rispetto alla sola chirurgia Permette un miglior controllo locale della malattia rispetto alla sola chirurgia Non determina una riduzione dello stadio della neoplasia Non determina una riduzione dello stadio della neoplasia E associata ad una minore tossicità rispetto alla radioterapia postoperatoria E associata ad una minore tossicità rispetto alla radioterapia postoperatoria Chemio-radioterapia preoperatoria (CMT) Permette un miglior controllo locale della malattia rispetto alla sola chirurgia Permette un miglior controllo locale della malattia rispetto alla sola chirurgia Determina una riduzione dello stadio e delle dimensioni della neoplasia che permette di ridurre la percentuale di interventi demolitivi Determina una riduzione dello stadio e delle dimensioni della neoplasia che permette di ridurre la percentuale di interventi demolitivi Linee guida sul cancro del colon-retto ASSR, Roma 2002 Swedish Rectal Cancer Trial, 1997 E Kapitaijn et al. N Engl J Med 2001; 345: MS Roh et al. ASCO 2001 R Sauer et al, Strahlenther Onkologie 2001 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

34 Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro del retto Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna Diagnosi e caratterizzazione biopatologica (TS, p53, bcl-2, EGFR, MLH-1, MSH-2, Ki 67) Stadiazione (ETR, TC, RM, TC-PET) Chemioradioterapia neoadiuvante RT 5040 cGy in 28 fractions + 5FU + OHP Ristadiazione (ETR, TC, RM, TC-PET) Intervento chirurgico (dopo 6-8 sett.) Esame istologico e caratterizzazione biopatologica Chemioterapia adiuvante (5FU) Follow-up Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

35 CASO 1: M; 58 aa; uT 3 N 0 yuT 2 N 0 SUV = 7 SUV < 2 ypT 2 N 0 TRG 2 Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro del retto Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

36 Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro del retto Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna CASO 1: M; 62 aa; uT 3 N 0 yuT 1 N 0 ypT 1 N 0 TRG 3 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

37 Mediante un programma di sorveglianza identificare i pazienti con evolutività sfavorevoli ancora asintomatiche e presumibilmente aggredibili a scopo di cura radicale Evidenziare e trattare eventuali lesioni maligne sincrone o metacrone del grosso intestino Evidenziare e trattare eventuali precursori di malignità (adenomi) nel grosso intestino Follow up dopo resezione curativa Obbiettivi Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

38 Follow up dopo resezione curativa Quali indagini? Quali cadenze? Follow-up intensivo o non intensivo ? Follow-up differenziato in base al rischio (stadio) Follow-up differenziato in base al rischio (stadio) o identico per tutti gli operati? o identico per tutti gli operati? Qualè il giusto rapporto costo-beneficio? Qualè il giusto rapporto costo-beneficio? Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

39 Visita Visita CEA CEA Emocromo Emocromo Test funzione epatica Test funzione epatica SOF SOF Rettosigmoidoscopia Rettosigmoidoscopia Colonscopia Colonscopia Rx torace Rx torace Ecografia addominale Ecografia addominale Ecografia transrettale Ecografia transrettale TC addomino-pelvica TC addomino-pelvica PET PET Altro Altro Indagini Annuali Annuali Biennali Biennali Triennali Triennali Altro Altro Cadenze Follow up dopo resezione curativa Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

40 Jeffery GM et al, The Cochrane Library 2005, Issue 1 Conclusioni: 1) Il follow-up intensivo migliora la sopravvivenza 1) Il follow-up intensivo migliora la sopravvivenza 2) Il follow-up intensivo permette una diagnosi precoce delle recidive suscettibili di trattamento chirurgico radicale 2) Il follow-up intensivo permette una diagnosi precoce delle recidive suscettibili di trattamento chirurgico radicale 3) A causa della eterogeneità dei programmi di follow-up analizzati, non è ancora possibile individuare la migliore combinazione e frequenza delle indagini 3) A causa della eterogeneità dei programmi di follow-up analizzati, non è ancora possibile individuare la migliore combinazione e frequenza delle indagini 4) Non sono disponibili dati relativi al rapporto costo/beneficio e alla qualità di vita 4) Non sono disponibili dati relativi al rapporto costo/beneficio e alla qualità di vita Meta-analisi di trials randomizzati e controllati Leleggibilità e la qualità metodologica dei trials sono stati valutati indipendentemente da 3 revisori Solo 5 trials (1342 pz) soddisfavano i criteri ( Kjeldsen et al 1997; Makela et al1995; Ohlsson et al 1995; Pietra et al 1998; Schoemaker 1998) Follow up dopo resezione curativa Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

41 The Standards Practice Task Force The American Society of Colon and Rectal Surgeons Dis Colon Rectum, 2004; 47 (6): Follow-up Livello di evidenza: I Grado: B E giustificato Esame clinico Livello di evidenza: II Grado A Ogni 4 mesi per 2 anni Hb, SOF, Tests di funzionalità epatica Livello di evidenza: II Grado: A Non di routine Imaging epatico Livello di evidenza: II Grado B Non di routine Rx Torace Livello di evidenza: II Grado C Non di routine Colonscopia Livello di evidenza: III Grado: A Ogni 3 anni CEA Livello di evidenza: II Grado B Ogni 4 mesi per 2 anni Valutazione anastomotica Livello di evidenza: III Grado: B E raccomandata una valutazione periodica Follow up dopo resezione curativa Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

42 Casistica personale: dati generali Ottobre 1995 – Dicembre operati Età media 69.0 ± 11.7 (28-97) Sesso M 352 (54.7%) F 291 (45.3%) Condizioni generali ASA 1 36 (5.6%) ASA (51.2%) ASA (40.6%) ASA 4 17 (2.6%) Presentazione clinica Elezione 480 (74.7%) Urgenza 163 (25.3%) Clin Chir III Univ BO 2005 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

43 Casistica personale: localizzazione della neoplasia (643 casi) Colon 454 (70.6 %) Retto 189 (29.4 %) 68 (10.6%) 65 (10.1%) 26 (4.0%) 52 (8.1%) 26 (4.0%) 39 (6.1%) 178 (27.7%) 189 (29.4%) Clin Chir III Univ BO 2005 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

44 Casistica personale: interventi chirurgici (643 casi) Intervento N° casi % Emicolect. destra Emicolect. sinistra Resez. segmentaria Resezione sigma Colectomia subtotale Colectomia totale Hartmann Colotomia + polipect ColostomiaBy-pass Lap. esplorativa Totale Intervento N° casi %AAP Resez. anteriore (colorettostomia medio-bassa) Proctectomia(coloanostomia)189.5 Proctocolectomia(ileoanostomia)42.2 ERTA157.9 Hartmann Colostomia157.9 Lap. esplorativa 10.5 Totale Colon Retto Clin Chir III Univ BO 2005 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

45 Casistica personale: stadiazione e radicalità (643 casi) Stadio N° casi %0IIIIIIIV R N° casi % Stadiazione Radicalità Clin Chir III Univ BO 2005 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

46 Casistica personale: mortalità operatoria (30 giorni) (643 casi) Clin Chir III Univ BO 2005 Mortalità operatoria 25/643(3.9%) Mortalità e presentazione clinica Elezione 11 Urgenza 14 Mortalità e degenza ospedaliera Pre-dimissione 8 Post-dimissione 17 Cause di morte Complic. chir. 1 Evoluz. neoplasia 11 Complic. mediche 14 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

47 Casistica personale: candidati al follow-up (643 casi) deceduti 169 (27.3%) 449 (72.7%) Follow-up sistematico ( 5 anni) Follow-up personalizzato ( ?) Clin Chir III Univ BO 2005 R non 0 R0 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

48 Dimissione del paziente del paziente Ambulatoriodel follow-up oncologico follow-up oncologico Contenimento del drop-out Illustrazione dello Illustrazione dello schema di follow-up schema di follow-up (cadenza, durata, (cadenza, durata, significato) significato) Data del primo appuntamento Gestione Gestione del follow-up del follow-up Collaborazione Collaborazione con Oncologi, con Oncologi, Radioterapisti etc. Radioterapisti etc. Acquisizione dati Acquisizione dati pz. fuori sede pz. fuori sede Ricerche telefoniche Ricerche telefoniche e anagrafiche pz. e anagrafiche pz. in ritardo (12 mesi) in ritardo (12 mesi) Clin Chir III Univ BO 2005 Organizzazione Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

49 Il drop-out negli operati R0 449 operati R0 438 sotto reale controllo Clin Chir III Univ BO persi (2.5%) (9 ca del colon, 2 ca del retto) Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

50 Schema di follow-up quinquennale per gli operati R0 I Anno (mesi) II Anno (mesi) III Anno (mesi) IV Anno (mesi) V Anno (mesi) Visita Esami ematici (CEA, Ca 19.9) Ecografia addominale (3) 6 (9) Colonscopia (3) Radiografia torace Ecografia transrettale (3) TC, PET Se indicate Clin Chir III Univ BO 2005 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

51 Costo del follow-up quinquennale per gli operati R0 Costo unitario per indagine* (Euro) Es. ematici + CEA+ Ca 19.9 Ecografia addominale Colonscopia Rx torace Ecografia transrettale TC torace TC addome PET I Anno II Anno III Anno IV Anno V Anno Totale * dal Nomenclatore tariffario Regione Emilia Romagna Costo follow-up per carcinoma del colon (Euro) Costo follow-up per carcinoma del retto (Euro) I Anno II Anno III Anno IV Anno V Anno Totale Clin Chir III Univ BO 2005 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

52 Sede e stadio della neoplasia dei 438 operati R0 immessi nel follow-up Sede Colon293 Retto145 Stadio0 74 (17.0%) I 60 (13.7%) II 174 (39.7%) III 122 (27.8%) IV 8 (1.8%) 8 (1.8%) Clin Chir III Univ BO 2005 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

53 Neoplasie sincrone e metacrone evidenziate al follow-up (9 casi su 438 operati RO) Clin Chir III Univ BO 2005 N° casi % Tempo di evidenziazione TrattamentoRisultati Carcinoma sincrono mesi 3 Chir. rad. 2 vivi, liberi da malattia 1 meta ep. chir. meta ep. CHT exitus Carcinoma metacrono mesi 4 Chir. rad. 4 vivi, liberi da malattia 2 Chir. pall. 1 exitus 1 vivo, libero da malattia Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

54 Adenomi evidenziati al follow-up (59 casi su 438 operati RO) Clin Chir III Univ BO 2005 N° casi Tempo di evidenziazione Polipectomia endoscopica Reiterazione polipectomia Risultati 59 (13.5%) 6 – 24 mesi volta 8 2 volte 8 2 volte 7 3 volte 7 3 volte 1 4 volte 1 4 volte 1 5 volte 1 5 volte 52 vivi, liberi da malattia 7 evolutività sfavorevoli: - 4 vivi, liberi da malattia - 4 vivi, liberi da malattia - 3 exitus - 3 exitus Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

55 Evolutività sfavorevoli evidenziate durante il follow-up (82 casi su 438 operati R0) Metastasi 46/438 (10.5%) epatichepolmonarialtre 27/438 (6.2%) 14/438 (3.2%) 5/438 (1.1%) Recidiva 20/438 (4.6%) isolata + altro 11/438 (2.5%) 9/438 (2.1%) Carcinosi 16/438 (3.7%) isolata + altro 9/438 (2.1%) 7/438 (1.6%) 35/293 (11.9%) 11/145 (7.6%) 12/293 (4.2%) 8/145 (5.5%) 8/145 (5.5%) 8/293 (2.7%) 8/145 (5.5%) 55/293 (18.8%) 27/145 (18.6%) 82/438 (18.8%) Colon Retto Clin Chir III Univ BO 2005 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

56 Evolutività sfavorevoli evidenziate al follow-up e stadio della neoplasia originaria (82 casi su 438 operati R0) TotaleColonRettoEvolutivitàStadio N° casi % % % Metastasi (46 casi) 0IIIIIIIV1/741/6017/17424/1223/ /520/2615/12616/823/ /221/342/488/400/ Recidiva (20 casi) 0IIIIIIIV0/741/609/1749/1221/ /520/265/1266/821/ /221/344/483/400/ Carcinosi (16 casi) 0IIIIIIIV0/741/605/1749/1221/ /521/262/1264/821/ /220/343/484/400/ Clin Chir III Univ BO 2005 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

57 Evolutività sfavorevoli: curabilità e risultati (82 casi su 438 operati RO) Clin Chir III Univ BO 2005 Evolutivitàsfavorevoli82 48 (58.5%) CHT, RT 34 (41.5%) Tentativo di recupero chirurgico recupero chirurgico 12 (35.3%) Int. pall. 22 (64.7%) Int. rad. 6 (27.3%) Deceduti per evol. neoplasia 2 (9.1%) viventi con malattia 14 (63.6%) Viventi e liberi da malattia Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

58 Curabilità delle varie evolutività sfavorevoli (82 casi su 438 operati RO) Clin Chir III Univ BO 2005 N° casi Chir. radicale Altro (CHT, RT,Chir. pall.) Metastasi epatiche polmonari altre (39.1%) 12 (44.4%) 4 (28.6%) 2 (40.0%) 28 (60.9%) 15 (55.6%) 10 (71.4%) 3 (60.0%) Recidiva20 4 (20.0%) 16 (80.0%) Carcinosi16 0 (-) 16 (100%) Totale82 22 (26.8%) 60 (73.2%) Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

59 Stato clinico e curabilità delle evolutività sfavorevoli (82 casi su 438 operati RO) Evolutivitàsintomatiche N° casi Chirurgiaradicale Altro (CHT, RT, Chir. palliativa) MetastasiRecidiveCarcinosi15/4614/2014/163/152/140/1412/1512/1414/14 Totale 43/82 (52.4%) 5/43 (11.6%) 38/43 (88.4%) EvolutivitàasintomaticheMetastasiRecidiveCarcinosi31/46 6/20 6/20 2/16 2/1615/312/60/216/314/62/2 Totale 39/82 (47.6%) 17/39 (43.6%) 22/39 (56.4%) Clin Chir III Univ BO 2005 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

60 Curve di sopravvivenza degli operati RO (438 casi) Neoplasie del colon R0 (293 casi) Neoplasie del retto R0 (145 casi) Stadio 0 Stadio I Stadio II Stadio III Clin Chir III Univ BO 2005 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up


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