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1-2% dellintero costo sanitario del mondo occidentale. Lo scenario dello scompenso può ben essere rappresentato come fenomeno iceberg. 22 milioni di persone.

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1 1-2% dellintero costo sanitario del mondo occidentale. Lo scenario dello scompenso può ben essere rappresentato come fenomeno iceberg. 22 milioni di persone soffrono di questa sindrome con una prevalenza del 2-5% per gli over 45. Europa. In Europa ci sono circa 700 milioni di persone di cui almeno 10 milioni sono affetti da scompenso cardiaco. Circa la metà di loro moriranno entro i prossimi 4 anni. Muoiono circa persone ogni anno per scompenso. ITALIA: 1 milione di persone affette da scompenso. Nel 30% dei casi sono persone oltre i 65 anni e la maggior causa è la cardiopatia ischemica. Ci sono circa 170 mila ospedalizzazioni ogni anno. Incidenza: 1 nuovo caso ogni 1000 persone. Ogni anno la percentuale sale del 10%. In Italia il costo totale a causa dello scompenso è stimato essere circa 1,4% della spesa nazionale per la sanità. SCOMPENSO CARDIACO

2 Alcune cause dello scompenso cardiaco Danni cardiaci da postinfarto Cardiomiopatie congenite Valvulopatie Coronariopatie Aritmie cardiache Pericarditi Ipertensione Lo scompenso è caratterizzato dallincapacità del cuore di soddisfare le richieste di ossigeno dei vari tessuti dellorganismo.

3 Incapacità cronica del cuore di pompare sufficiente sangue in relazione alla richiesta. Principali cause: IPERTENSIONE e MALATTIA CORONARICA (nel post-infarto). Nello scompenso diminuisce la capacità del ventricolo sinistro di pompare il sangue ossigenato. Diminuisce anche la capacità del ventricolo destro di pompare sangue nellarteria polmonare. Questo scompenso porta a cambiamenti morfologici del ventricolo sinistro: ipertrofia SCOMPENSO CARDIACO – INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA Ventricolo ipertrofico

4 Insufficienza contrattile cardiaca Decremento gittata cardiaca Iperattività adrenergica compensatoria Ipofusione renale Incremento riassorbimento tubulare di Na Incremento pressione venosa Decremento filtrazione glomerulare Incremento resistenze periferiche Attivazione sistema Renina-AngII Aumento aldosterone Incremento pressione diastolica ventricolare

5 Il ventricolo sinistro NON riesce a svuotarsi completamente cè ristagno di fluidi a livello polmonare edema. Per superare questa carenza, si ha attivazione del sistema simpatico effetto cronotropo ed inotropo positivo aumento del lavoro del cuore; Circolo vizioso per attivazione del sistema simpatergico e del sistema renina-angiotensina. Cambiamenti morfologici: ipertrofia venticolare sinistra che, progredendo, porta a dilatazione del ventricolo = della tensione sulle pareti del ventricolo = il ventricolo si stira = forza di contrazione sistolica = minore gittata = pressione sistolica = catecolamine = resistenze periferiche, post-carico e ritenzione idrosalina. IPERTROFIA, APOPTOSI, ISCHEMIA, ARITMIE, RIMODELLAMENTO, FIBROSI Angiotensina II Noradrenalina Progressiva disfunzione del ventricolo MORTALITA Ipertrofia cellulare

6 Laumento dellattività del sistema nervoso simpatico inizialmente aiuta il mantenimento della pressione sanguigna e dell output cardiaco aumentando il rate e la contrattilità cardiaca e le resistenze vascolari sistemiche e diminuendo lescrezione di sali e acqua. Nel tempo però il perdurare di unesaltata attività simpatica contribuisce alla patofisiologia dello scompenso e alla progressione delle correlate patologie miocardiche. SCOMPENSO CARDIACO INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA Normal Compensatory hypertrophy Dilated cardiomyopathy

7 Rimodellamento del ventricolo nel post-infarto del miocardio e scompenso cardiaco Il rimodellamento del ventricolo è una risposta al danno cardiaco, nel post-infarto come nello scompenso cardiaco Lipertrofia dei miociti insieme ad uneccessiva produzione di collagene, sono eventi chiave Lintervento di segnali neuro-ormonali gioca un ruolo importante nella progressione del rimodellamento Farmaci che migliorano lesito clinico sembra agiscano, in gran parte, proprio sul rimodellamento cardiaco, riducendo gli effetti neuroormonali

8 SINTOMI Dispnea (sintomo cardine dello scompenso: sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria in seguito ad aumento del lavoro respiratorio). La presenza ed il grado di dispnea da sforzo definiscono la gravità dello scompenso. Ortopnea, o respiro-corto da sdraiati Astenia Edema delle caviglie, gambe e mani, epatomegalia, turgore giugulare (segni di congestione venosa) Versamento pleurico Affanno dopo uno sforzo (anche lieve) Tosse secca Cianosi, o labbra ed estremità delle dita bluastre per carenza di ossigeno Battito cardiaco veloce od irregolare Comportamento alterato, come da mancanza di riposo, confusione e diminuzione dellattenzione e concentrazione

9 SINTOMI Dispnea (sintomo cardine dello scompenso: sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria in seguito ad aumento del lavoro respiratorio). La presenza ed il grado di dispnea da sforzo definiscono la gravità dello scompenso. Limportantissima classificazione della New York Heart Association identifica 4 Classi di scompenso cardiaco: Classe I (NYHA I): nessuna limitazione allattività fisica; assenza di dispnea, astenia, palpitazioni Classe II (NYHA II): lieve limitazione dellattività fisica con presenza di dispnea, affaticamento, palpitazioni, angina per le attività abituali Classe III (NYHA III): marcata limitazione dellattività fisica, con dispnea al minimo sforzo Classe IV (NYHA IV): dispnea anche a riposo, aumento dei sintomi ad ogni minima attività.

10 OBIETTIVI TERAPEUTICI NEL TRATTAMENTO CRONICO DELLO SCOMPENSO CON FARMACI CARDIOTONICI 1.Miglioramento della funzione cardiaca sia a riposo che sotto sforzo 2.Miglioramento dellefficienza cardiaca 3. Prevenzione delle complicanze in termini di danno agli organi periferici 4.Miglioramento della qualità della vita ma soprattutto……. 5.Aumento della sopravvivenza!!!

11 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO La terapia allo stato attuale permette nella maggior parte dei casi una riduzione, completa o parziale, dei sintomi. In aggiunta alla riduzione di morbilità ( frequenza di una malattia in una popolazione, si è ottenuta una significativa diminuzione di mortalità. La terapia allo stato attuale permette nella maggior parte dei casi una riduzione, completa o parziale, dei sintomi. In aggiunta alla riduzione di morbilità ( frequenza di una malattia in una popolazione), si è ottenuta una significativa diminuzione di mortalità. Leliminazione della causa, nei casi in cui ciò è possibile, può normalizzare la disfunzione cardiaca, mentre il trapianto cardiaco costituisce unalternativa per una ristretta minoranza di pazienti. Gli approcci terapeutici allo scompenso cardiaco sono potenzialmente multipli e includono misure generali, una terapia farmacologica, device e interventi chirurgici.

12 Trattamento farmacologico dello scompenso cardiaco Diminuzione del precarico: diuretici, ACE-I; Diminuzione del postcarico: ACE-I, sartani; Diminuzione della frequenza cardiaca con miglioramento del riempimento: β-bloccanti; Aumento della forza di contrazione: digossina ed altri inotropi positivi

13 Insufficienza contrattile cardiaca Decremento gittata cardiaca Iperattività adrenergica compensatoria Ipofusione renale Incremento riassorbimento tubulare di Na Incremento pressione venosa Decremento filtrazione glomerulare Incremento resistenze periferiche Attivazione sistema Renina-AngII Aumento aldosterone Incremento pressione diastolica ventricolare diuretici

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15 I diuretici aumentano la diuresi (escrezione di Na + e acqua) riducono ledema Diminuendo la quantità di Na + e acqua, i diuretici riducono i sintomi dello scompenso come il fiato corto, il gonfiore alle gambe, caviglie e piedi Diminuiscono il precarico (ritorno venoso al cuore) diminuendo quindi la sintomatologia dello scompenso Attivazione neuroormonale di risposta: aumento rilascio noradrenalina, Angiotensina II, renina DIURETICI

16 DIURETICI DELLANSA FUROSEMIDE (LASIX) Sono i più potenti: 15-20% di escrezione di sodio presente nel filtrato agiscono sul segmento spesso del tratto ascendente dellansa di Henle inibendo il trasporto di NaCl per inibizione del cotrasportatore Na/K/2Cl Aumenta la perdita di K (ipokaliemia): attenzione con digitale! DIURETICI TIAZIDICI Sono meno potenti della furosemide (max 5%): agiscono inibendo il cotrasportatore Na/Cl nel tubulo contorto distale. Aumenta la perdita di K (ipokaliemia): attenzione con digitale! Lassociazione di diuretici dellansa e tiazidici aumenta la diuresi e può essere utile in pazienti con insufficienza cardiaca cronica severa ed edema resistente (NYHA III-IV). NB: monitoraggio K IDROCLOROTIAZIDE

17 Lo spironolattone (ALDACTONE) è un antagonista competitivo dellaldosterone. Recentemente, un ampio studio randomizzato e controllato verso placebo, il Randomised Aldactone Evaluation Study (RALES), è stato interrotto prematuramente per la riduzione di mortalità statisticamente significativa riscontrata nel gruppo dello spironolattone (Aldactone). CHI DOVREBBE ESSERE MESSO IN TERAPIA CON LO SPIRONOLATTONE? I pazienti già in terapia con un diuretico, un ACE inibitore ed eventualmente digossina, che siano in classe III o IV NYHA, dovrebbero essere valutati per il trattamento con basse dosi di spironolattone (25 mg, per bocca, una volta al giorno). È essenziale un attento monitoraggio della chimica plasmatica SPIRONOLATTONE

18 Pazienti con segni di ritenzione idrica e di sodio, edemi periferici, edema polmonare o con pressione venosa giugulare elevata dovrebbero ricevere una terapia diuretica. Anche i pazienti con affanno senza questi segni probabilmente ottengono una risposta sintomatica con i diuretici rispetto a qualsiasi altro trattamento. Note: Ogni paziente con disfunzione ventricolare sistolica sinistra trattato con un diuretico dovrebbe essere anche trattato con un ACE inibitore (in assenza di controindicazioni specifiche), anche se i sintomi e i segni di insufficienza cardiaca si risolvono con la terapia diuretica. CHI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON DIURETICI ?

19 Agiscono riducendo il precarico (volume & pressione ventricolare di riempimento) DellAnsa: furosemide, bumetanide, torsemide. Tendono a dare iponatremia e ipokalemia Tiazidici: agiscono a livello del tubulo convoluto distale. Usati in casi di scompenso lieve. I tiazidici divengono inattivi ad una filtrazione glomerulare al di sotto di 30 ml/minuto. I tiazidici manifestano effetto sinergico con i D. dellansa. Risparmiatori di K+: agenti a livello del dotto collettore, sono: Inibitori dei canali del Na- amiloride, triamterene Aldosterone antagonisti- spironolattone, canrenone (LUVION). Piuttosto che da soli sono utilizzati in associazione con gli altri diuretici per limitare le perdite di Mg 2+ e K +. La maggioranza dei pazienti richiede i D. per mantenere una adeguata volemia. Luso dei D. deve essere ben valutato in caso di insufficienza renale. Spesso per uso cronico di D. si può andare incontro a fenomeni di resistenza dovuti a varie cause. Effetti Indesiderati: iponatremia, ipokalemia, alcalosi metabolica, ipo-Mg. DIURETICI

20 Insufficienza contrattile cardiaca Decremento gittata cardiaca Iperattività adrenergica compensatoria Ipofusione renale Incremento riassorbimento tubulare di Na Incremento pressione venosa Decremento filtrazione glomerulare Incremento resistenze periferiche Attivazione sistema Renina-AngII Aumento aldosterone Incremento pressione diastolica ventricolare ACEI

21 ACE-Inibitori (ACE-I) nello scompenso ACE: enzima di conversione dellangiotensina I in angiotensina II (AngII). Presente nel letto capillare soprattutto polmonare. Renina: enzima proteolitico presente in vari organi, soprattutto rene. Sintetizzata da cellule muscolari lisce modificate dellarteriola afferente: apparato Iuxta- glomerulare. Aumenta in seguito a stimolo 1 adrenergico, diminuzione pressione arteriosa, diminuito riassorbimento di Na dal tubulo distale. Potente vasocostrittore: sia azione diretta su cellule muscolari lisce vascolari che indiretta per aumento liberazione noradrenalina (effetto pregiunzionale). Stimola anche la sintesi di noradrenalina. uptake di NA. Potente agente del rimodellamento vascolare e cardiaco = Ipertrofia dei miociti e muscolari vascolari. RENE: vasocostrizione arteriola EFFERENTE; inibisce il rilascio di renina. Stimola liberazione aldosterone Angiotensina II

22 RIMODELLAMENTOVASCOLARE RIMODELLAMENTOCARDIACO ANG II ACE-I

23 ACE-I NELLO SCOMPENSO Responsabili del rimodellamento ventricolo sx Chininasi II bradichinina frammenti inattivi VASODILATAZIONE PROSTAGLANDINE tPA

24 Se aggiunti ad una terapia con diuretici, gli ACE-inibitori riducono i sintomi e i segni dellinsufficienza cardiaca e migliorano la capacità di lavoro del cuore. Inoltre rallentano la progressione dellinsufficienza cardiaca da uno stadio sintomatico o gravemente sintomatico ad uno asintomatico (NYHA I). Un grande numero di studi controllati e randomizzati hanno evidenziato che gli ACE-inibitori riducono il numero di ricoveri ospedalieri dovuti al peggioramento dellinsufficienza cardiaca e lospedalizzazione per altre cause. ACE-I NELLO SCOMPENSO

25 TrialACEIControlsRR (95% CI) CONSENSUS I SOLVD (Treatment) SOLVD (Prevention) Chronic CHF 39%54%0.56 (0.34–0.91) 40%35%0.82 (0.70–0.97) 15%16%0.92 (0.79–1.08) Mortality IMPORTANTE: gli ACE-inibitori migliorano la sopravvivenza in pazienti con diversi gradi di insufficienza cardiaca (SOLVD-T, CONSENSUS-1). ACE-I NELLO SCOMPENSO

26 CHI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON ACEI? In assenza di specifiche controindicazioni, tutti i pazienti con scompenso cardiaco dovuto a insufficienza ventricolare sistolica sinistra dovrebbero essere presi in considerazione per il trattamento con ACE-inibitori. Nota: questa raccomandazione include i pazienti asintomatici e quelli resi tali dopo terapia con diuretici. Il trattamento con ACE-inibitori è indicato oltre che per i benefici sui sintomi anche per il miglioramento della prognosi.

27 EFFETTI INDESIDERATI DEGLI ACE INIBITORI ACEIBiodispo- nibilità Legame Proteine (%) T picco plasmatico T1/2 Elimin plasm Risposta Ipotensiva Max (ore) Durata Risposta Ipotensiva Dose orale Mg/die Captopril65-75% x2 Enalapril40%< Lisinopril25% Quinapril25%9722, Ramipril44%

28 ACE-I: agiscono sullenzima ACE che converte langiotensina I in angiotensina II. Angiotensina II ha attività vasocostrittive e promuove la ritenzione di Na e acqua, regolando conseguentemente lemodinamica renale e il release di aldosterone. Angiotensina II stimola inoltre, direttamente/indirettamente, il release di catecolamine (> eff. aritmogenico), la morte dei miociti ed i fenomeni di rimodellamento cardiaco tipici dei pazienti con scompenso. ACE-I: captopril, enalapril, ramipril, lisinopril, quinapril, fusinopril. Gli ACE-I inducono vasodilatazione venosa e arteriosa. Si ha riduzione delle resistenze arteriose polmonari e sistemiche, la pressione media arteriosa rimane inalterata o diminuisce mentre generalmente non è modificato il ritmo cardiaco. Gli ACE-I, diversamente da altri vasodilatatori, limitano labilità renale di regolazione della pressione di filtrazione glomerulare a causa di un loro selettivo effetto sul tono delle arteriole efferenti. Si può avere una moderata iperkalemia. ACE-I NELLO SCOMPENSO

29 Insufficienza contrattile cardiaca Decremento gittata cardiaca Iperattività adrenergica compensatoria Ipofusione renale Incremento riassorbimento tubulare di Na Incremento pressione venosa Decremento filtrazione glomerulare Incremento resistenze periferiche Attivazione sistema Renina-AngII Aumento aldosterone Incremento pressione diastolica ventricolare Sartani

30 SARTANI LOSARTAN VALSARTAN IRBERSARTAN CANDESARTAN Antagonisti NON peptidici selettivi

31 Losartan è prototipo degli antagonisti AT1. Antagonista competitivo. Si lega con alta affinità al recettore ed è molto selettivo. FARMACOCINETICA: 34% biodisponibilità, Legame proteine 98%, Tempo di picco plasmatico 1 ora, Emivita 2 ore: metabolita attivo (emivita 6-9h). Escrezione per entrambi: renale e biliare Insufficienza cardiaca: effetti benefici emodinamici per trattamenti brevi e prolungati. Benefici sulla mortalità e morbidità. Es. studio ELITE: 50mg/die Losartan vs 50mg x 3/die captopril in pazienti over 65 con scompenso II-IV. Funzione migliorata per entrambi (sovrapponibile) Minori effetti collaterali per Losartan (tosse, angioedema) I pazienti indubbiamente intolleranti agli ACE inibitori (soprattutto a causa della tosse) dovrebbero essere considerati per il trattamento con un antagonista dei recettori dellangiotensina II. CHI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON ANTAGONISTI DELLA AngII?

32 Insufficienza contrattile cardiaca Decremento gittata cardiaca Iperattività adrenergica compensatoria Ipofusione renale Incremento riassorbimento tubulare di Na Incremento pressione venosa Decremento filtrazione glomerulare Incremento resistenze periferiche Attivazione sistema Renina-AngII Aumento aldosterone Incremento pressione diastolica ventricolare -bloccanti

33 BETA BLOCCANTI L'iperattività del sistema simpatoadrenergico, insieme a quella del sistema renina-angiotensina, protratta nel tempo, causa il progressivo peggioramento dell'insufficienza cardiaca. L'attivazione simpatica svolge un ruolo diretto nella fisiopatologia della disfunzione cardiaca, tanto da influenzarne la mortalità. La terapia beta-bloccante nel tempo permette un miglioramento della funzione di pompa e quindi del decorso clinico. Il carvedilolo è uno dei beta-bloccanti di terza generazione che insieme al celiprololo, labetalolo e bucindololo svolge anche un'azione vasodilatatrice periferica. CARVEDILOLO Antagonista 1 Antagonista selettivo 1

34 Sebbene quasi inaspettatamente, luso dei -BLOCCANTI ha fatto riportare una serie di importanti successi nella cura dello scompenso. Benchè allinizio della somministrazione i -BLOCCANTI inducano una riduzione della funzionalità sistolica ( Frazione di Eiezione EF), entro i 4 mesi successivi lEF ricupera oltre i livelli iniziali. Ciò potrebbe dipendere non tanto dagli effetti emodinamici diretti dei -BLOCCANTI ma piuttosto dalla prevenzione degli effetti avversi, -mediati, di noradrenalina sul miocardio. I -BLOCCANTI inducono miglioramento della sintomatologia, decremento della progressione clinica, riduzione della ospedalizzazione, della mortalità e della mortalità per morte improvvisa. Tali risultati probabilmente dipendono da: 1.Azione antiaritmica. 2.Azione anti-rimodellamento 3.Miglioramento del metabolismo miocardico. 4.Riduzione stress ossidativo nel miocardio Carvedilolo: antagonista -/ 1-adrenergico non selettivo/selettivo. Approvato FDA. Bisoprololo, metaprololo I -BLOCCANTI sono farmaci di prima scelta in pazienti con EF < 35% e NYHA II/III. BETA BLOCCANTI

35 -bloccanti NON selettivi -bloccanti selettivi -bloccanti NON selettivi con ISA PROPANOLOLOATENOLOLO, METOPROLOLO BETAXOLOLO PINDOLOLO -bloccanti vasorilasciamento periferico LABETALOLO CARVEDILOLO NEBIVOLOLO 1.Antagonismo 2.Antagonismo 1 3.altro resistenze periferiche (vasorilasciamento) contrasta gli effetti aritmogeni dellaumentata attivazione simpatergica inibizione liberazione renina effetto antiossidante ed antiproliferativo

36 COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study) Carvedilol produces dose-related improvements in left ventricular function and survival in subjects with chronic heart failure. MOCHA Investigators. Circulation Dec 1;94(11):

37 B-BLOCCANTI REAZIONI AVVERSE Al momento le evidenze dei trial clinici suggeriscono che i pazienti già trattati con diuretici e/o digossina e un ACE inibitore con insufficienza cardiaca da lieve a moderata (NYHA Classi II-IV), clinicamente stabile, causata da disfunzioni del ventricolo sinistro, beneficiano del trattamento con -bloccante. I pazienti clinicamente instabili, che hanno necessità di terapia endovena (es. diuretici, isotropi) non dovrebbero generalmente essere presi in considerazione per essere trattati con un -bloccante. CHI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON B-BLOCCANTI?

38 Insufficienza contrattile cardiaca Decremento gittata cardiaca Iperattività adrenergica compensatoria Ipofusione renale Incremento riassorbimento tubulare di Na Incremento pressione venosa Decremento filtrazione glomerulare Incremento resistenze periferiche Attivazione sistema Renina-AngII Aumento aldosterone Incremento pressione diastolica ventricolare Inotropi,digitalici

39 digossina Glucosidi cardioattivi (digitalici) Digitalis purpurea Digossina (LANOXIN)

40 Effetti della digossina ATP-asi Blocco della Na + -K + ATPasi e conseguente scarsa attività scambiatore Na + /Ca 2+ Blocco Na + /K + ATP-asi = aumento Na + = scambiatore Na + / Ca 2+ - inibito = aumento Ca 2+ intracellulare= aumento forza contrazione Aumento contrazione 3Na + 2K + Scambiatore Na + /Ca 2+ Ca 2+ 3Na + Ca 2+ La digossina si lega al sito del K +

41 DIGITALE Inibizione Na/K ATPasi a.Aumento della forza di contrazione con aumento della funzione sistolica del ventricolo sinistro. b.Laumento della contrazione miocardica porta a diminuzione del volume diastolico e migliora così lefficienza della contrazione (aumento della frazione di eiezione). c.Il conseguente miglioramento della circolazione porta a riduzione dellattivazione del sistema adrenergico e di quello renina-angiotensina-aldosterone con riduzione delle resistenze periferiche. Presi nel loro insieme questi effetti provocano riduzione della frequenza cardiaca. d.Aumento dellattività colinergica a livello del nodo del seno e del nodo atrio- ventricolare con bradicardizzazione e riduzione della richiesta di ossigeno del cuore.

42 Biodisp orale T 1/2Legame prot Escrez extrarenale Digitossina %5-7gg95%70 % Digossina 70-80%36 h25%30 % NB: la digossina è anche un metabolita della digitossina FARMACOCINETICA Digossina (LANOXIN) Il 75% della dose somministrata per via orale è assorbita rapidamente. Ha rapido inizio di azione quindi può essere utilizzata nelle emergenze Si lega poco alle proteine plasmatiche Ha elevata liposolubilità: passa la barriera ematoencefalica pochissimo metabolizzata; escrezione renale La digossinemia non deve superare i 2 ng/ml. In caso contrario si ha la comparsa di una sindrome da intossicazione digitalica. Basso indice terapeutico

43 Gastroenterico Anoressia, nausea, vomito, diarrea Nervoso Malessere, affaticamento, confusione, insonnia, disturbi della visione (aloni intorno agli oggetti scuri) Cardiaco Palpitazioni, aritmie, sincope Effetti collaterali della digossina La tossicità da digitale è una delle reazioni avverse da farmaci che si riscontrano più frequentemente Lindice terapeutico della digossina è molto stretto (1,0-2.0 ng/ml nel plasma, dose mg die) Fattori che influenzano la tossicità da digitale sono il rapporto massa muscolare/peso corporeo e linsufficienza renale. La tossicità della digossina può provocare morte per aritmie legate al meccanismo dazione (accumulo di Ca 2+ intracellulare e rallentamento fino al blocco della conduzione atrioventricolare) ed è aumentata in caso di ipokaliemia Lintossicazione da digossina si tratta con anticorpi antidigitalici ; si può somministrare K + (in caso di ipokaliemia) o atropina (anti muscarinico).

44 CHI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON DIGOSSINA? Tutti i pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale che devono controllare la frequenza ventricolare Pazienti con scompenso cardiaco sintomatico severo o moderatamente severo (NYHA Classe III o IV) che: 1. Rimangono sintomatici nonostante trattamento con diuretici e ACE-inibitore 2. Sono stati ricoverati più di una volta per scompenso cardiaco Pazienti con scompenso cardiaco, in trattamento con diuretici ma che non possono tollerare lACE-inibitore o lantagonista dellangiotensina II Nota: è importante sottolineare che, nello scompenso, la digitale non è unalternativa allACE-inibitore, negli studi comparativi la digitale ha minor efficacia sui sintomi e sul numero di ricoveri ospedalieri rispetto allACE- inibitore. LACE-inibitore riduce la mortalità mentre per la digitale non cè questa evidenza.

45 DIG trial DIG TRIAL: New Engl J Med, 1997 Il trattamento con digossina NON aumenta la sopravvivenza dei pazienti trattati, ma diminuisce lospedalizzazione e migliora la qualità della vita (studio DIG, 1997)

46 Altri inotropi nel trattamento dello scompenso cardiaco Sono stati sviluppati molti agenti inotropi, alcuni dei quali anche con attività vasodilatativa. Tale farmaci danno un miglioramento nella funzione emodinamica, nella sintomatologia e nella capacità di compiere un esercizio ma sembrano associati ad un aumento della mortalità, probabilmente associata ad una attività proaritmica. Dobutamina (β1-agonista, DOBUTREX), dopamina ad alte dosi (β1-agonista), inibitori delle fosfodiesterasi (milrinone, inamrinone, vesnarinone );

47 ANTICOAGULANTI: warfarin è raccomandato in pazienti con fibrillazione atriale o pregressi fenomeni embolici, se esiste levidenza di un trombo ventricolare sinistro o se la disfunzione ventricolare sinistra è severa ed i ventricoli sono marcatamente dilatati. ANTIARITMICI: Sebbene tali farmaci risultino efficaci nel prevenire le aritmie ventricolari in pazienti con scompenso, questi sembrano associati ad un aumentata mortalità, probabilmente in relazione ad un effetto inotropo negativo. Amiodarone (CORDARONE) può rappresentare forse lunica eccezione in quanto unisce allattività antiaritmica un effetto di soppressione -adrenergica. VASODILATATORI DIRETTI A RAPIDA AZIONE: Sodio nitroprussiato (vasi a capacitanza) Altre classi di farmaci nel trattamento dello scompenso cardiaco

48 NYHA Class IIIIIIIV Severe HF Diuretici ACE-I -Bloccanti Consider use Digossina Atrial fibrillation Digossina Sinus rhythm Consider use Spironolattone Consider use ARBs Intolerant of ACE-I-cough or angioedema Idralazina Nitrati Intolerant of ACE-I Warfarin Atrial fibrillation Warfarin Sinus rhythm Consider use in patients at high-risk of thromboembolism Da: Goodman&GilmansThe pharmacological basis of therapeutics

49 TRATTAMENTO PARENTERALE DI PRIMO INTERVENTO DIURETICI- furosemide, dopamina VASODILATATORI- nitroprusside di Na+, nitroglicerina AGONISTI -ADRENERGICI e DOPAMINERGICI- dopamina, dobutamina INIBITORI DELLE FOSFODIESTERASI- inamrinone, milrinone


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