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Dr. Laura Scaltriti MD Oncologia Guastalla AUSL REGGIO EMILIA.

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Presentazione sul tema: "Dr. Laura Scaltriti MD Oncologia Guastalla AUSL REGGIO EMILIA."— Transcript della presentazione:

1 Dr. Laura Scaltriti MD Oncologia Guastalla AUSL REGGIO EMILIA

2 Maschio caucasico di 70 Kg Le donne, i bambini, gli anziani erano considerate popolazioni speciali. Albrecht Dürer, "Adamo ed Eva" - Dipinti su tavola: (A) cm. 209 x 81 - (E) cm. 209 x 83

3 Si partiva dal corpo di Adamo, perché il corpo di Eva ere una miniatura ed una sua copia. Esistono patologie che colpiscono prevalentemente le donne e altre che colpiscono diversamente donne e uomini. Esistono terapie che danno risposte differenti se somministrate a donne o a uomini. Ci sono esordi differenti della stessa malattia.

4 Dal punto di vista anatomico, biologico, ormonale,non solo sono diversi ma opposti. Riconoscere che: esistono delle diversità di genere, esistono delle malattie di genere nella analisi epidemiologica, nelle terapie, nella prevenzione è un passo fondamentale per la approppiatezza delle cure. OMS : La medicina di genere Una questione di cura?? Obiettivo strategico per la sanità pubblica??

5 Tutta la presentazione si basa su queste concezioni oncologiche Prevenzione Conservazione dorgano Diagnosi precoce, preclinica Sessualità, well being, fertilità

6 Tumore ovaio Dati RT (2007) PR RE MO: 140 casi ogni abitanti/y.( %) Fattori di rischio: Lunghezza del periodo ovulatorio, infertilità indesiderata in donne che ovulano regolarmente,nulliparità. Fattori di protezione: multiparità,allattamento al seno,lungo uso di contraccettivi orali.

7 Sec OMS non è ad oggi applicabile lo Screening per Ovarian Cancer nella popolazione generale. Diverso comportamento per la popolazione ad alto rischio per famigliarità Tumore ovaio

8 9 punti da soddisfare per lo Screening in oncologia OMS 1.La malattia deve essere un importante problema sociale: OK 2.Vi deve essere facilità di diagnosi OK 3.Deve esistere un adeguato trattamento OK 4. Deve essere riconoscibile un periodo di latenza e un precoce stadio sintomatico NO 5.Il test diagnostico deve se applicato dare risultati significativi. NO ( St. ST.Bartholomews and Royal London School of Medicine)St. neg. 6. La storia naturale della malattia deve essere conosciuta NO 7.Deve esserci un consenso su quale popolazione eseguire NO 8.Il costo deve essere accettabile:(CA 125-ETV) NO 9.Lo SCREENING è un progetto continuo NO Sec OMS non è ad oggi applicabile lo Screening per Ovarian Cancer nella popolazione generale.

9 Chirurgia conservativa nellOC Solo nel caso di OC Stadio I° A: T : localizzato ad un solo ovaio, GI°, assenza di tumore sulla superficie, capsula integra, assenza di ascite, assenza di cellule nellascite. La somma di queste condizioni ed inoltre: I carcinomi sierosi, GIII° sono quasi sempre bilaterali I carcinomi a cellule chiare ed endometrioidi sono tipici dopo i 50 anni Resta candidato alla CHIR Conservativa solo il tipo ADK Mucinoso (dopo accertamento bioptico dellaltro ovaio)

10 Ovarian Cancer famigliari 8% sono ereditari per mutazioni germinali dei geni BRCA 1-2 a trasmissione autosomica dominanate. 80% dei casi al Mutazione è sul gene BRCA 1. La probabilità di ammalarsi nel corso della vita nelle donne BRCA 1 è del % BRCA1-2 positive ammalano in età giovane, a prognosi sfavorevole, e necessitano di una Chirugia Radicale spesso in età fertile.

11 Strategia di prevenzione nei soggetti con Ovarian Cancer BRCA 1-2 positivo 1.Sorveglianza clinica con esame pelvico per via vaginale e rettale, ETV o pelvica, dosaggio CA 125 ogni 6 mesi da anni. 2. Farmacoprevenzione: contraccetivi orali, inibitori della funzione ipofisaria ( LH-RH analoghi), fenretinide. WARNING : menopausa farmacologica reversibile 3.Chirugia Profilattica: Ovarosalpingectomia bilaterale WARNING : menopausa chirurgica definitiva Consensus Conference of Ovarian Cancer (Jama 1995) raccomanda: La chrurgia profilattica solo in donne con prole e > 35 y.

12 Caso clinico:B. M 08/07/1972 Coniugata 3 figli 2009: Carcinoma mammario TRIPLE NEGATIVE pT1cN2(22/52) al QSE destro. FEC per 4 cicli + TXT per 4 cicli. Riscontro di BRCA2 positivo Dopo un counseling intensivo con la presenza del ginecologo, oncologo e psicologo, informando correttamente la signora abbiamo proposto: –Ovarosalpingectomia bilaterale 14/04/2010: Ovaie indenni.((Ginecologia H di Guastalla) Follow up intensivo comprendente di RMN mammaria, esami strumentali, valutazione pelvica, CA 125, ETV.

13 Caso clinico:C.L. 1/11/1978 Coniugata 3 figli con età < 4 anni Famigliarità positiva per carcinoma mammario ed ovarico ( madre con T al seno a 58 anni libera da malattia, una zia materna con tumore ovarico deceduta, una cugina con Tumore la seno BRCA 1-2 positiva sottoposta recentemente a ovarosalpingectomia profilattico in altra sede) Giugno 2010 CDI pT2 ( 3 cm.)N1( 3/22) Triplo negative.Ki 67 80%. Proposta di ricerca genetica. Trattamento in corso Possibile proposta di chirurgia ovarica profilattica(?)

14 OC Chirurgia profilattica 1. non solo le Ovaie ma anche la Tube per il rischio di una pre-neoplasia tubarica 2.Il carcinoma della Tuba viene considerato parte integrante del OC ereditario nell BRAC Counseling multidisciplinare per informare che il rischio di una neoplasiaovarica extra ovarica/ad ovaie assenti è del 2%, anche dopo moltissimi anni. 4. La Menopausa anticipata, precoce e definitiva comporta : peggioramento della Q.of Life, aumento del rischio cardiovascolare e osteoporosi.

15 NO DATA !!!! Sulluso dellHRT per migliorare la Q of Life in queste donne. Nel ns. centro è attivo un protocollo di confronto sulluso della ATC (AcClimat)per il trattamento della sindrome climaterica Unica opzione che possiamo offrire!!!!

16 Tumore ovarico Bordenline a bassa potenzialità maligna 10% di tutti i tumori ovarici. Tipici delle donne < a 40 anni I tumori a bassa potenzialità non presentano accrescimento infiltrativo, e presentano invece solo alcune caretteristiche di malignità: Proliferazione delle cellule epiteliali ed attività mitotica Anormalità nucleari. La diagnosi è sullaspetto microscopico, ed è indipendente dallo stadio e dal decorso. Bordenline con impianti peritoneali benigni o invasivi. Citologia a volte +.

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21 Conclution This review does not answer the question of how long the follow-up should be and what advice should be given to women who have had conservative surgery and completed their families. In some studies women went on to have the remaining ovary removed, but presumably there are a large group of women where this is not an issue at present. Although there are long-term studies which confirm an extremely low risk of malignant recurrence, there are no studies which have shown a survival benefit of additional prophylactic surgery for these women. It would seem prudent that the decision for further surgery is managed on an individual basis until further long-term research clarifies optimum care.

22 Caso clinico G.L gestione collegiale con GIN ONCO prof C.Mangioni UNIMI (Monza) Madre operata in età giovane di cisti ovarica semplice e fibroma dellutero, vivente / sana. Coniugata da 1 anno nullipara : diagnosi di cisti ovarica dx complex( vegetazioni aggettanti nel lume ) CA125 n.n : LS presso H di Carpi : enucleazione di cisti conservazione ovarica: BOT GI° Controllo a 3 m. CA 125 e I° look a con riscontro di: impianti multipli con 3 focolai di microinfiltrazione (Discordanza fra lettura vetrini fra MO e MI) Solo follow up a 3 mesi : CA 125 sempre neg. Dopo 6 mesi II° look:Bx multiple con 3 focolai di BOT.

23 Desiderio di gravidanza, molta stanchezza nella coppia, paura, indecisione se scegliere lintervento demolitivo subito, o…. ipotizzare una adozione… Numerosi incontri………………… Counseling a Monza con psicologa dedicata……in più tempi…………… Monza: incita una gravidanza entro i prossimi 3 anni (?) NO DATA!!.. Ma molta espertice nellargomento……e successiva debulking chirurgico. La signora ed il marito non si sentono di attendere…………….. Accettano la proposta di una gravidenza a breve ma chiedono un III° look!!!! III° look: ancora IMPIANTI PERITONEALI DI BOT Prof Mangioni C. riceve la coppia, li invita ad una gravidanza entro e non oltre 3 anni e da questa data sorveglianza con CA nasce Eugenia. Sede del parto Carpi. Dopo 3-4 mesi di allattamento si propone presso H di Monza OVAROANNESSIECTOMIA bilaterale + bx mutiple. Presenza di BOT Ad oggi sta bene, libera da malattia.

24 Tumore del collo utero Dati RT (2007) per PR,RE,MO: 53 casi per abitanti/y ( %) Maggior frequenza il tipo epidermoide. Se insorge in donne con età < a 50 anni è HPV correlato. N positività alla imaging, clinica e patologica lo trasforma in malattia a prognosi più complessa. N positività è possibile dai T1 in avanti Altissima valenza dello screening

25 Tumore del collo utero Nelle popolazioni non sottoposta allo screening la mortalità è di 30 donne / abitanti vs 4 donne / abitanti per le donne screen-detected. La diagnosi precoce del tumore invasivo permette di salvare la vita e salvare lorgano nel rispetto della vita sessuale e di relazione della donna.

26 Tumore del collo Partire dalla conoscenza della classiifcazione ci permette di distinguere: Carcinoma preclinico: I°a invasivo solo diagnosticato al microscopia I°a1 invasione stromale <3mm e estensione orizzontale <7mm. I°a2 invasione stromale >3 e <5 mm. Carcinoma clinico Ib1-Ib2-IIa IIb –III I°b1 lesione clinica visibile <4cm.

27 Terapia conservativa del carcinoma della cervice uterina Esperienza di Monza donne con T del collo Ib1 lesione clinica <4cm < a 40 anni : 131 arruolate : 40 donne consenzienti : 18 donne > a 40 anni 369 Sono state sottoposte a CHT neoadiuvante, conizzazione cervicale e linfoadenectomia pelvica Monza ( prof. C Mangioni)

28 Terapia conservativa del carcinoma della cervice uterina Risp. Patologica: 39% R.completa e in C. situ 31% residuo 1-3 mm. A 5 y di follow up (2000) : su 18 donne 17 libere da malattia 1 recidiva CIN 3 dopo 4y. 6 gravidanze (Monza- Prof C. Mangioni)

29 Conclusioni Monza ottimista?? la CHT neoadiuvante negli stadi I°B1del tumore della cervice (indipendente dalla istologia), seguita da conizzazione + linfoadenectomia rappresenta una procedura sicura. Risulta un gesto conservativa per il benessere della donna Risulta possibile ottenere gestazione ( con o senza cerchiaggio profilattico) Nessun aborto osservato al 1° e 2° trimestre. Entro uno studio clinico

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31 A 35 year-old nulliparous woman with carvical carcinoma. Because the pt.wishes to preserv her fertility, we proposed a pelvic lymphoadenectomy plus simple trachelectomy.A total of 34 Lymph nodes were removed, inculding 7 sentinel nodes detected by lymphoscintigrphy and blue dye. SN negative,all nodes free of tumour. The trachelectomy misures 3x2x1cm and showed CIN II° but no residual cancer. She became pregnat the follow year, but Pap test 6 mounths after became positive in two controls. Cesarean section was perfmormed, she delivery a healthy newborn of 2,380 and three days later a MRI showed a pelvica mass with multiple large lymphonodes in aortic field. And……………………………….

32 Conculsioni 2 Nonostante numerose evidenze suggeriscono che il trattamento conservativo negli stadi IB1 è sicuro, solo il 45 % delle donne accetta tale approccio. Nella pratica clinica quotidiana dopo formazione presso IEO e Monza abbiamo recepito il seguente comportamento. CHT neoadiuvante + CHIR radicale nelle donne < 50 anni con prole CHT neoadiuvante + CHIR conservativa solo allinterno di studi clinici ed in centri di grande expertice, in donne con forte desiderio di prole, dopo corretta informazione e counseling dagli stadi I°B1 ed inferiori.

33 Warning La donna può richiedere una second opinion La donna deve conoscere i termini delle possibili ricadute La donna può essere indotta a non vedere la gravidanza come unico fattore per scegliere Nella every day life la scelta ricade sulla radicalità chirurgica con la conseguente menopausa definitiva

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35 HPV Vaccino ricombinanate quadrivalente contro il palippomavirus umano ( tipi 6,11,16.18) Il vaccino quadrivalente ha dimostrato una effetto immunogenico in donne giovani dai 16 ei 26 anni e adolescenti di entrambi i sessi (età 9-15) inducendi un titolo anticorpale anti HPV elevato e persistente M.Asif A.Suddiqui e Caroline m.Perry: Adis Internetional Limited, New Zeland Adis Drug Evaluation 2006; 66 (9): Studio FUTURE I° e II° (Female United to Unilaterrlly redeuce Endo/ec- tocervical disease) St. multicentrico randomizzato di fase III°:3 iniezioni im del vaccino vs.placebo al mese 1° 2° 6°. N=2261 vs N=2279 0/ /2279

36 Vaccino anti HPV Approvato in tutto il mondo Attesa : Prevenzione del carcinoma della cervice, Prevenzione delle lesioni precancerose Prevenzioni del carcinoma delle vulva e vagina, Prevenzione delle lesioni precancerose ed i condilomi genitali di entrambi i sessi. Si è dimostrato efficace nelle donne giovani Non si conosce ancora il tempo di persistenza della immonogenicità.

37 Epitelio normale Superficie cervicale Membrana basale Ciclo vitale del virus Epitelio infetto Desquamazione delle cellule epiteliali ripiene di virus ripiene di virus Infezione delle cellule basali (E1 e E2) DNA virale episomiale nei nuclei cellulari (E1 e E2, E6 e E7) Replicazione del DNA virale (E6 e E7) Assemblaggio virale (L1 e L2) Adattato da Frazer IH. Prevention of cervical cancer through papillomavirus vaccination. Nat Rev Immunol. 2004;4:46–54. Cellule parabasali (non in divisione) Stratomaturosquamoso Stratosquamoso Cellule basali (staminali/ in divisione)

38 Tumore dellendometrio RT (PR-RE-MO) ( ) Prevalentemente nella donna > 50 anni. Diagnosi più facilitata grazie ai sintomi. La presenza di un carcinoma dellendometrio nelle donne in età fertile non è un evento eccezionale (Gineocologie-Ostetrique et fertilitè ( ) Incidenza dal 2%-18% (JCO july 2000)

39 Il trattamento medico di una iperplasia atipica e di un ADK endometriale con stadio iniziale, conservando la capacità riproduttiva, deve avere un solo obiettivo: la gravidanza Gynecologie Obstetrique e Fertilité 32(2004)

40 PROTOCOLLO TRATTAMENTO CONSERVATIVO ADK ENDOMETRIO DESIDEROSA DI PROLE Fase 1: resezione endometriale parziale;GnRH agonisti per 3 mesi Fase 2( dopo 3 mesi): ISC e biopsia Se endometrio normale: IVF se infertili;concepimento spontaneo se fertili isterectomia quando soddisfatto desiderio prole Se endometrio atipico: tornare a Fase 1 Jadoul P and Donnez J. Fertility and Sterility;80(6):

41 PROTOCOLLO TRATTAMENTO ADK ENDOMETRIALE IN DONNE CON DESIDERIO DI PROLE Esami preoperatori: eco tv e RMN pelvica (eventuale infiltrazione) Fase 1: LPS diagnostica, washing peritoneale, ev. biopsia ovarica; inserimento Mirena (spirale medicata); dosaggio CA 125 e CA 19.9; GnRH agonista per 6 mesi Fase 2 (3 mes): ETV Fase 3 (6 mesi): ETV, ISC + biopsia; CA 125 e CA19.9; sospensione GnRH agonista. Fase 4 (9 mesi): ETV se risposta a sospensione GnRH Fase 5 (12 mesi): ETV, ISC+biopsia, CA 125,CA 19.9; rimuove IUD se desiderio di prole Fase 6: controlli semestrali con ETV e biopsia endometrio; fertilizzazione assistita permessa Fase 7: isterectomia quando soddisfatto desiderio di prole Istituto Europeo di Oncologia, Milano

42 Criteri di ammissione: - donna giovane con desiderio di prole - ADK ben differenziato endometrioide, focale(!?) - assenza di invasione miometriale - positività per i recettori al progesterone Linea guida interaziendale RE

43 Tumore della vulva 4% di tutti i tumori ginecologici Lesione ulcerata o zona di infiltrazione, prurito, dolore ad evoluzione lenta Adenopatie inguinali 95% dei TV sono squamocellulari Istotipo squamo è prevalentemente nella fascia di età < a 50 anni e la eziologia è HPV correlato

44 Fattori prognostici del carcinoma della vulva Tumore primitivo Linfonodi Diametro Profondità di invasione Positività degli spazi capillaro simili Grading N in % inguino/femorali Numero > a 3 N+ N+ pelvici

45 Tumore vulva Impatto sulla prognosi: Diametro del T:< 2 cm la frequenza delle mts linfonodali varia dal 10% al 20% La dimensione del Tumore correla con la + dei Linf Inguinali La profondità della invasione:<1mm.la % di mts linfonodali è pari a 0. Dimensione del Tumore e Linf Inguinali : 25% ( 1 donna su 4) La profondità della invasione:> 2mm < a 5 mm.,la % di mts linfonodali è 20% La profondità della invasione:> a 5 mm.,la % di mts linfonodali è 50% Si conclude che: OS con N+ è del 40% a 5 anni OS con N- è del 90% a 5 anni.

46 Modulazione della terapia Per molti anni lapproccioPer molti anni lapproccio terapeutico era molto demolitivo con vulvectomie radicali en bloc con dissezione linfonodale bilaterale +/- dissezione linfonodale pelvica in caso di N+ Fino alla eviscerazio. Da 20 y.si è posta molta attenzione alle sequele di tale terapia. Alterazione della immagine corporea, disfunzioni fino a completo rinuncia sessuale, alterazione della vita di relazione e del lavoro.

47 Nuovi approcci chirurgici Vulvectomia e dissezioni Linfonodali con incisioni separate (vantaggio in guarigione e minor morbilità) Rinuncia alla dissezione linf pelvica se Linf inguino/femorali negativi Rinuncia alla dissezione linfondale bilaterale,inguino femorali nelle lesioni T1 e T1a Rinuncia alla eviscerazio nelle lesioni T3 T4 per sostituire con CHT-RT Introduzione della metodica del Linf Sentinella

48 Nuovi approcci chirurgici Introduzione della Chirurgia Ricostruttiva da eseguire subito nella stessa seduta della chirurgia demolitiva. Numerose tecniche (lembi cutanei ruotati, lembi muscolo cutanei ecc) Concetto estrapolato dalla CHIR Senol : la donna deve uscire dalla SO con la ricostruzione eseguita! U.Veronesi

49 HRT Lutilizzo HRT nelle donne in menopausa indotta da gesti radicali per patologia gineocologica trova le seguenti indicazioni : Collo dellutero : solo se squamocellulari. Ovaio: no data !!! BOT se intervento radicale dopo almeno 3 anni di follow up neg. A terapie sistemiche di altra natura: antidepressivi-medicina naturali in mani esperte-ATC

50 Proposte di miglioramento Raccogliere nella anamnesi informazione sulla sessualità Abituarsi allascolto Conoscere le Opzioni ed i Centri ove vi è maggiore esperienza a riguardo Invitare la giovane donna alla second opinion se necessario Proporre i Protocolli di studio Consultarsi con i Centri di ricerca e cura Non sottovalutare il problema Usare la cultura olisticanel rispetto dei desideri della donna e della coppia. Sottoporre ogni problema oncologico alla Mulridisciplinarietà.

51 Tutta la presentazione si basa su queste concezioni oncologiche Prevenzione Conservazione dorgano Diagnosi precoce, preclinica Sessualità, well being, fertilità

52 Reggio Emilia S.I.P.O

53 Fattore X

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