I Sessione Scientifica 2007 Martedì 27 marzo 2007

Presentazione sul tema: "I Sessione Scientifica 2007 Martedì 27 marzo 2007"— Transcript della presentazione:

1 I Sessione Scientifica 2007 Martedì 27 marzo 2007
Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C) I Sessione Scientifica 2007 Martedì 27 marzo 2007 Aula della Croce di Lucca - Piazza Miraglia – Napoli Politrauma da precipitazione: caso clinico Prof. Antonio Martino U.O.S.C. ”Trauma Center” A.O.R.N. “A.Cardarelli”

2 Yuri Gagarin muore precipitando in volo
27 Marzo 1968 Yuri Gagarin muore precipitando in volo

3 Precipitazione Caduta rovinosa dall’alto, nel vuoto
Direttamente al suolo Protetta tendoni – capannoni- rami di alberi ringhiere Impalamento C. Paolo (precipitazione ed impalamento su ringhiera torace addome coscia dx) B. Maurizio (precipitazione ed impalamento perineo pelvico e fianco sx) A. Fabrizia (impalamento toracico)

4 Circostanze della precipitazione
Da mezzi volanti Da edifici Da impalcature (infortuni sul lavoro) Da cavallo Da alberi, scale Da costoni rocciosi Da pedane per i tuffi, scogli Dal bordo di un pozzo

5 Superman - Christopher Reeves

6 Recupero del paziente dal luogo della precipitazione
Talora difficile (118, eliambulanza, intervento con il verricello, sanitario ed operatore, barella Everest, elicottero a mezz’aria ecc.) Ritardo Terapeutico

7 Cause più frequenti Violenza altrui Volontà propria
Infortunio Sul lavoro, domestico, sportico, ecc. Violenza altrui “lo precipitarono giù da una rupe” Volontà propria “Necessità, emulazione, autolesionismo, ecc.”

8 Infortunio

9 Giovane gay tenta il suicidio, gli amici lo filmano
Violenza altrui Giovane gay tenta il suicidio, gli amici lo filmano Cagliari. Lo scorso 6 marzo un giovane di Domusnovas aveva minacciato il suicidio, dalla Torre Littoria di Carbonia, a causa delle discriminazioni subite perché gay. Oltre all’aspirante suicida su quella costruzione erano presenti anche altri ragazzi che, oltre ad invitare il giovane omosessuale a gettarsi, hanno filmato tutto l’accaduto per poi caricarlo su youtube.com.

10 Volontà Propria - Necessità
Precipitazione da finestre o balconi da edifici in fiamme (es. Torri Gemelle)

11 Volontà Propria - Emulazione

12 Volontà Propria - Autolesionismo Per disordine neurologico
(trauma frontale…) Per disordine psichici Depressione dell’umore

13 27 giugno 2006 – dal balcone della sede della Juventus

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15 P.Marco – età 29 anni (19/01 – 16/03/2007)
CASO CLINICO P.Marco – età 29 anni (19/01 – 16/03/2007) Paziente di sesso maschile “…precipitò nella più profonda depressione…” Tentativo di suicidio mediante precipitazione reiterata 1° tentativo Precipitazione da un altezza di 15 m (muro) con caduta attutita da alberi 2° tentativo immediato Sempre dalla stessa altezza, dall’altro lato

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18 CONDIZIONI ALL’INGRESSO
P.Marco – età 29 anni (19/01 – 16/03/2007) Condizioni all’ingresso (ore 16) Ferite lacero contuse multiple del volto Pallore cutaneo Paziente sveglio cosciente e collaborante, PA 130/80 FC 100 bpm

19 In rianimazione Ore 16:30: Tachipnea Sudorazione profusa FC 140 bpm
PA non apprezzabile Si richiedono 4 sacche di EC e 4 sacche di PFC, che vengono immediatamente somministrate Pratica Ecocardiogramma che evidenzia un ematoma retrosternale non comprimente il pericardio In terapia con cristalloidi colloidi ed emoderivati Persiste instabilità emodinamica Pratica Rx torace

20 Tc Total e Body in urgenza
P.Marco – età 29 anni Frattura del corpo sternale, ingranata associata ad ematoma retrosternale extra mediastinico con minimo gemizio ematico attivo nelle fasi tardive, che esercita una compressione modesta sulle camere cardiache in particolare ventricolo dx. Frattura dell’ala sacrale sx con regolare rappresentazione della sincondrosi sacroiliaca. Frattura dell’anello posteriore del sacro in sede paramediana dx. Frattura comminuta di entrambi gli anelli pubici con coinvolgimento delle branche. Frattura da schiacciamento di L1 con minima dislocazione del muro posteriore. Frattura del processo trasverso sinistro di L3 – L4 ed L5.

21 Tc Total e Body in urgenza
P.Marco – età 29 anni Esteso ematoma intrafasciale del m.psoas sinistro nel cui ambito all’altezza del soma di L4, L5 ed S1 si osserva un gemizio ematico attivo causato da lacerazione traumatica di vasi presumibilmente venosi lombari. Ulteriore ematoma negli spazi pelvici extra peritoneali con gemizio ematico attivo nel Retzius in relazione alla frattura della branca ischiopubica dx. secondaria compressione della vescica. Fratture costali multiple bilateralmente. Falde di versamento pleurico basale destro

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28 non vi è sanguinamento arterioso
In questa fase vi erano condizioni che potevano indicare un trattamento chirurgico Ematoma mediastinico con gemizio attivo Ematoma del m.psoas sinistro con gemizio attivo Ematoma retroperitoneale e pelvico Angiografia non vi è sanguinamento arterioso T.N.O.

29 In rianimazione Sensorio integro
Ore 17:00 Sensorio integro T 35° (riscaldamento con mezzi fisici) MV ridotto in campo medio basale dx Cute pallida FC 140 PAS 90 circa SaO2 95% INR di 1,55 con aPTT di 46,7 fibrinogeno 85 a ATIII uguale a 75, wbc 23,57, rbc 3,41, hb 10,1 e hct 30,9 si trasfondono altre 4 U di EC e 4 di PFC Consulenze Polispecialistiche

30 Linee Guida ATLS e Golden Hour (dal territorio all’ospedale) 118
Precipitazione – caduta dall’alto > 5 m Indicatore di Trauma Maggiore Centralizzazione in Trauma Center Gestione interdisciplinare: attivazione del Team del Trauma che opera nella Sala d’Emergenza Tale fase intensivistica in questo caso si è protratta per 24 h

31 Percorso Successivo 20 gennaio 2007 ore 15,30: trasferimento al Trauma center. Tac torace addome pelvi di controllo: incremento dell’ematoma mediastinico Non suscettibile di intervento chirurgico Attenta monitorizzazione dei parametri vitali

32 In Trauma Center Dialisi si – dialisi no
Incremento della creatinina (valore max 7.7 mg/dl) Incremento potassemia (valore max 7 mEq/l) Contrazione della Diuresi (Crush syndrome, politrasfusioni, riassorbimento ematomi) Stabilità emodinamica Dialisi si – dialisi no Iperidratazione Diuretici Sorveglianza metabolica Ripresa della Diuresi

33 In Trauma Center Attenta sorveglianza clinica
Nei giorni successivi Attenta sorveglianza clinica Programma di interventi di cura definitiva (chirurgici - ortopedici) Riabilitazione

34 In Trauma Center In 11esima giornata (30/01/2007 ore 9:00) è programmato intervento ortopedico, che viene messo in discussione, per persistenza del versamento pleurico esegue nuova Tc torace con e senza mdc in urgenza. (Referto Tc ore 10) Discreto versamento pleurico libero parieto-basale bilaterale, di maggiori entità a dx, con atelettasia passiva del lobo inferiore Ore 12: Toracentesi, con agocannula Scarsa quantità di liquido ematico

35 In Trauma Center a meno di un’ora dalla toracentesi, il pz lamenta malessere generale, nausea vomito e distensione addominale esegue consulenza pneumologica che richiede Rx torace a letto urgente ed indifferibile

36 In Trauma Center Ore 14: sudorazione, addome globoso dolente, algia toracica e tachicardia Ore 14 e 10, risposta dell’esame rx torace Tenue ipodiafania come da versamento pleurico “a camicia” relativo all’emitorace dx. Tenue ipodiafania parenchimale in basale paracardiaca dx

37 Laparotomia esplorativa
In C.O.P.S. Ore 14 e 20 Pa 80/60, FC 156, FR 24 il pz viene condotto in camera operatoria con assistenza rianimatoria e intensiva - richiesta di sangue immediata - Eco addome : emoperitoneo imponente. Laparotomia esplorativa

38 Laparotomia esplorativa
In C.O.P.S. Laparotomia esplorativa Emoperitoneo massivo con sangue e coaguli freschi Svuotamento Esplorazione della loggia interepatodiaframmatica Evidenza di rifornimento ematico Packing interepatodiaframmatico Esplorazione della cavità addominale e dei visceri Alla fine dell’esplorazione ricontrollo interepatodiaframmatico con rimozione delle garze Ripresa del sanguinamento e riconfezionamento di packing

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45 Cause dell’emoperitoneo e Strategia Chirurgica
Sanguinamento dal fegato? Sanguinamento dal diaframma? È stato corretto il Damage Control Surgery?

46 Gestione del post-operatorio fino al programma del Depacking a 48 ore
In Rianimazione Gestione del post-operatorio fino al programma del Depacking a 48 ore

47 In C.O.P.S. Depacking interepatodiaframmatico
Assenza di fonti emorragiche attive Ematomi multipli parietali e viscerali Revisione dei visceri Drenaggio e chiusura a strati

48 In Rianimazione Decorso clinico successivo regolare
Il 03/02/2007 rientra in Trauma Center

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50 In Trauma Center Interventi chirurgici Ortopedici In 24esima giornata:
riduzione e sintesi frattura femore sx con placca di titanio cerchiaggio per la frattura di olecrano sx

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56 In Trauma Center Post-operatorio ortopedico
Studio del Sistema Nervoso Periferico Ipoestesia Ipomobilità Caduta del piede sx Diatriba di superconsulenti…

57 In Trauma Center 26/02/2007 Tac colonna lombo sacrale
Avvallamento della limitante somatica superiore di L1 e D12 in relazione a frattura-schiacciamento. Irregolarità della limitante superiore di D11. Frattura dei processi trasversi di sx di L4 e L5 Frattura pluriframmentaria dell’ala sacrale sinistra e dell’emisacro sx in sede iuxtaforaminale Frattura delle branche ileo ed ischiopubiche di ambo i lati con segni di consolidazione

58 In Trauma Center 01/03/2007 Tac colonna lombo sacrale di controllo
Modica compressione extraforaminale sn da parte di un piccolo frammento sulla radice di L5. Frattura della porzione anteriore e mediana somatica anteriore di L1 Frattura della massa laterale sx di L5 con irradiazione al sacro Frattura del processo trasverso sx di L4

59 Esame EMG (mancata flessione dorsale del piede sx)
In Trauma Center Esame EMG (mancata flessione dorsale del piede sx) 02/03/2007 Assenza sia delle risposte motorie che sensitive relative al nervo peroneale sinistro, si rileva anche assenza delle risposte sensitive del peroneale superficiale destro associata a bassa ampiezza delle risposte motorie del nervo peroneale profondo e normali risposte per il nervo surale. Evidenza di quadro di denervazione completa nel tibiale anteriore sinistro e parziale nel gastrocnemio sinistro; normali i reperti nel tibiale anteriore di dx

60 In Trauma Center 05/03/2007 Tc torace ed Addome -
conferma frattura della limitante somatica superiore di L1 e D12 ed irregolarità della limitante superiore di D11. Lieve protrusione del muro posteriore di L1. frattura dei processi trasversi di sinistra di L4 e L5; frattura pluriframmentaria dell’ala sacrale sinistra e dell’emisacro destro in sede iuxtaforaminale. Frattura branche ileo ed ischiopubiche di ambo i lati con segni di consolidazione. Esile falda di versamento pleurico in sede basale dx con associati fenomeni disventilatori

61 In Trauma Center 16 Marzo 2007 Non vi è ulteriore indicazione chirurgica specialistica Dimissione Prescrizione di terapia riabilitativa

62 Peculiarità ed Interesse del caso
Caso clinico complesso nella gestione e nel trattamento – Trauma Center Eccezionalità della causa dell’emoperitoneo Efficacia della procedura di Damage Control Necessità del trattamento multidisciplinare (rianimatore, chirurgo del trauma, radiologo interventista, chirurgo toracico, ortopedico, neurochirurgo, fisiatra, psichiatra, ecc.)

63 Peculiarità ed Interesse del caso
Problematica psichiatrica Riabilitazione Organica Riabilitazione Psichica Riferimento ai Centri di Igiene e Salute mentale Prevenzione di reiterazione di autolesionismo

64 Peculiarità ed Interesse del caso
Nostro primo paziente arruolato nello studio multicentrico randomizzato per l’utilizzo del fattore VII ricombinante nel traumatizzato con emorragia critica

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66 Lo Studio 2159 Criteri di inclusione
Ferita dovuta a trauma chiuso e/o penetrante. L’aver ricevuto quattro unità di globuli rossi concentrati entro 4 ore dal ricovero. L’aver ricevuto otto unità (in totale) di globuli rossi concentrati prima della somministrazione di NovoSeven.

67 Lo Studio 2159 Criteri di esclusione
Punteggio del Coma di Glasgow <8. Acidosi grave con pH<7,0 o con un deficit di base >15 mEq/l. Ferita da arma da fuoco al capo. Ferita da oltre 12 ore prima della randomizzazione. Arresto cardiaco precedente l’arrivo in ospedale o precedente la somministrazione del farmaco dello studio in ospedale.

68 Only Top Trauma Sites Selected
Regions • Africa • Asia • Australia • Europe • North America • South America Up to 34 countries will participate 109 of approximately 120 sites approved 49 sites ready for enrolment

69 Clearly this study was a global trial, involving centres in:
AUSTRALIA – Royal North Shore Hospital, St Leonards – Westmead Hospital, Westmead – Royal Perth Hospital, Perth – Royal Brisbane Hospital, Herston AUSTRIA – Karl-Franzens Universität Graz, Graz – Universitätsklinik Wien, Wien CANADA – Foothills Medical Centre, Calgary – Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto – Hamilton General Hospital, Hamilton – St-Michael's Hospital, Toronto – Montreal General Hospital, Montreal – Ottawa Hospital - Civic Campus, Ottawa This slide presents an overview of the study centres involved in the trial and their geographical location Clearly this study was a global trial, involving centres in: North America Europe Africa The Middle East The Far East and Australia. GERMANY Hospital, City – Universität Erlangen, Erlangen – Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Heidelberg – Universitätsklinikum Münster, Münster – Universitätsklinikum Aachen, Aachen – Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Marburg – Universitätsklinikum Giessen, Giessen – Charite Campus Virchow, Berlin – Unfallkrankenhaus Berlin, Berlin ISRAEL – Hadassah Medical Organisation, Jerusalem – Soroka Medical Center, Be'erSheva – Ichilov Hospital, Tel Aviv – Rambam Medical Center, Haifa – Assaf Harofeh Medical Center, Beer Yaakov – Hilel Yafe Medical Center, Hadera SOUTH-AFRICA – Groote Schuur Hospital, Cape Town – Unitas Hospital, Centurion – Pretoria Academic Hospital, Pretoria – Tygerberg Hospital, Cape Town – Chris Hani Baragwanath Hospital, Johannesburg – Johannesburg General Hospital, Johannesburg – Milpark Hospital, Johannesburg – Union Hospital, Alberton – Sunninghill Hospital, Sandton SINGAPORE – Singapore General Hospital, Singapore – National University Hospital, Singapore UNITED KINGDOM – Selly Oak Hospital, Birmingham – Manchester Royal Infirmary, Manchester – The Royal London Hospital, London – Nottingham Queens Medical Center, Nottingham FRANCE – Hôpital Michallon Grenoble – Hôpital Pitié Salpêtrière Paris, Paris – Hôpital Beaujon, Clichy – Hôpital Roger Salengro, Lille – Hôpital Généralie, Dijon – Centre Hospitalier Universitaire, Nîmes – Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre – Hopital Dupuytren, Limoges – Hopital Purpan, Toulouse – Hôpital Nord, Marseille – Hôpital Pellegrin, Bordeaux – Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre Bénite – Hôpital Edourd Hériot, Lyon