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I Sessione Scientifica 2007 Martedì 27 marzo 2007 Aula della Croce di Lucca - Piazza Miraglia – Napoli Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C) Politrauma.

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1 I Sessione Scientifica 2007 Martedì 27 marzo 2007 Aula della Croce di Lucca - Piazza Miraglia – Napoli Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C) Politrauma da precipitazione: caso clinico Prof. Antonio Martino U.O.S.C. Trauma Center A.O.R.N. A.Cardarelli

2 27 Marzo 1968 Yuri Gagarin muore precipitando in volo

3 Precipitazione Caduta rovinosa dallalto, nel vuoto Direttamente al suolo Protetta tendoni – capannoni- rami di alberi Impalamento C. Paolo (precipitazione ed impalamento su ringhieratorace addome coscia dx) C. Paolo (precipitazione ed impalamento su ringhiera torace addome coscia dx) B. Maurizio (precipitazione ed impalamento perineo pelvico e fianco sx) A. Fabrizia (impalamento toracico) ringhiere

4 Circostanze della precipitazione Da mezzi volanti Da mezzi volanti Da edifici Da edifici Da impalcature (infortuni sul lavoro) Da impalcature (infortuni sul lavoro) Da cavallo Da cavallo Da alberi, scale Da alberi, scale Da costoni rocciosi Da costoni rocciosi Da pedane per i tuffi, scogli Da pedane per i tuffi, scogli Dal bordo di un pozzo Dal bordo di un pozzo

5 Superman - Christopher Reeves

6 Recupero del paziente dal luogo della precipitazione Talora difficile (118, eliambulanza, intervento con il verricello, sanitario ed operatore, barella Everest, elicottero a mezzaria ecc.) Ritardo Terapeutico

7 Cause più frequenti Infortunio Infortunio Sul lavoro, domestico, sportico, ecc. Violenza altrui Violenza altrui lo precipitarono giù da una rupe Volontà propria Necessità, emulazione, autolesionismo, ecc.

8 Infortunio

9 Giovane gay tenta il suicidio, gli amici lo filmano Cagliari. Lo scorso 6 marzo un giovane di Domusnovas aveva minacciato il suicidio, dalla Torre Littoria di Carbonia, a causa delle discriminazioni subite perché gay. Cagliari. Lo scorso 6 marzo un giovane di Domusnovas aveva minacciato il suicidio, dalla Torre Littoria di Carbonia, a causa delle discriminazioni subite perché gay. Oltre allaspirante suicida su quella costruzione erano presenti anche altri ragazzi che, oltre ad invitare il giovane omosessuale a gettarsi, hanno filmato tutto laccaduto per poi caricarlo su youtube.com. Violenza altrui

10 Volontà Propria - Necessità Precipitazione da finestre o balconi da edifici in fiamme (es. Torri Gemelle)

11 Volontà Propria - Emulazione

12 Volontà Propria - Autolesionismo Per disordine neurologico (trauma frontale…) Per disordine psichici Depressione dellumore

13 27 giugno 2006 – dal balcone della sede della Juventus

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15 CASO CLINICO Paziente di sesso maschile …precipitò nella più profonda depressione… Tentativo di suicidio mediante precipitazione reiterata 1° tentativo Precipitazione da un altezza di 15 m (muro) con caduta attutita da alberi 2° tentativo immediato Sempre dalla stessa altezza, dallaltro lato P.Marco – età 29 anni (19/01 – 16/03/2007)

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18 CONDIZIONI ALLINGRESSO Condizioni allingresso (ore 16) Ferite lacero contuse multiple del volto Ferite lacero contuse multiple del volto Pallore cutaneo Pallore cutaneo Paziente sveglio cosciente e collaborante, Paziente sveglio cosciente e collaborante, PA 130/80 PA 130/80 FC 100 bpm FC 100 bpm P.Marco – età 29 anni (19/01 – 16/03/2007)

19 Ore 16:30: Tachipnea Tachipnea Sudorazione profusa Sudorazione profusa FC 140 bpm FC 140 bpm PA non apprezzabile PA non apprezzabile Si richiedono 4 sacche di EC e 4 sacche di PFC, che vengono immediatamente somministrate Si richiedono 4 sacche di EC e 4 sacche di PFC, che vengono immediatamente somministrate Pratica Ecocardiogramma che evidenzia un ematoma retrosternale non comprimente il pericardio Pratica Ecocardiogramma che evidenzia un ematoma retrosternale non comprimente il pericardio In terapia con cristalloidi colloidi ed emoderivati In terapia con cristalloidi colloidi ed emoderivati Persiste instabilità emodinamica Persiste instabilità emodinamica Pratica Rx torace Pratica Rx torace In rianimazione

20 Tc Total e Body in urgenza Frattura del corpo sternale, ingranata associata ad ematoma retrosternale extra mediastinico con minimo gemizio ematico attivo nelle fasi tardive, che esercita una compressione modesta sulle camere cardiache in particolare ventricolo dx. Frattura dellala sacrale sx con regolare rappresentazione della sincondrosi sacroiliaca. Frattura dellanello posteriore del sacro in sede paramediana dx. Frattura comminuta di entrambi gli anelli pubici con coinvolgimento delle branche. Frattura da schiacciamento di L1 con minima dislocazione del muro posteriore. Frattura del processo trasverso sinistro di L3 – L4 ed L5. P.Marco – età 29 anni

21 Tc Total e Body in urgenza Esteso ematoma intrafasciale del m.psoas sinistro nel cui ambito allaltezza del soma di L4, L5 ed S1 si osserva un gemizio ematico attivo causato da lacerazione traumatica di vasi presumibilmente venosi lombari. Ulteriore ematoma negli spazi pelvici extra peritoneali con gemizio ematico attivo nel Retzius in relazione alla frattura della branca ischiopubica dx. secondaria compressione della vescica. Fratture costali multiple bilateralmente. Falde di versamento pleurico basale destro P.Marco – età 29 anni

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28 In questa fase vi erano condizioni che potevano indicare un trattamento chirurgico - Ematoma mediastinico con gemizio attivo - Ematoma del m.psoas sinistro con gemizio attivo - Ematoma retroperitoneale e pelvico Angiografia non vi è sanguinamento arterioso T.N.O.

29 In rianimazione Sensorio integro Sensorio integro T 35° (riscaldamento con mezzi fisici) T 35° (riscaldamento con mezzi fisici) MV ridotto in campo medio basale dx MV ridotto in campo medio basale dx Cute pallida Cute pallida FC 140 FC 140 PAS 90 circa PAS 90 circa SaO2 95% SaO2 95% INR di 1,55 con aPTT di 46,7 fibrinogeno 85 a ATIII uguale a 75, wbc 23,57, rbc 3,41, hb 10,1 e hct 30,9 INR di 1,55 con aPTT di 46,7 fibrinogeno 85 a ATIII uguale a 75, wbc 23,57, rbc 3,41, hb 10,1 e hct 30,9 si trasfondono altre 4 U di EC e 4 di PFC si trasfondono altre 4 U di EC e 4 di PFC Consulenze Polispecialistiche Consulenze Polispecialistiche Ore 17:00

30 Linee Guida ATLS e Golden Hour (dal territorio allospedale) 118 Precipitazione – caduta dallalto > 5 m Indicatore di Trauma Maggiore Centralizzazione in Trauma Center Gestione interdisciplinare: attivazione del Team del Trauma che opera nella Sala dEmergenza Tale fase intensivistica in questo caso si è protratta per 24 h

31 Percorso Successivo 20 gennaio 2007 ore 15,30: trasferimento al Trauma center. Tac torace addome pelvi di controllo: incremento dellematoma mediastinico Non suscettibile di intervento chirurgico Attenta monitorizzazione dei parametri vitali

32 In Trauma Center Incremento della creatinina (valore max 7.7 mg/dl) Incremento della creatinina (valore max 7.7 mg/dl) Incremento potassemia (valore max 7 mEq/l) Incremento potassemia (valore max 7 mEq/l) Contrazione della Diuresi (Crush syndrome, politrasfusioni, riassorbimento ematomi) Contrazione della Diuresi (Crush syndrome, politrasfusioni, riassorbimento ematomi) Stabilità emodinamica Stabilità emodinamica Dialisi si – dialisi no Iperidratazione Iperidratazione Diuretici Diuretici Sorveglianza metabolica Sorveglianza metabolica Ripresa della Diuresi Ripresa della Diuresi

33 In Trauma Center - Attenta sorveglianza clinica - Programma di interventi di cura definitiva (chirurgici - ortopedici) - Riabilitazione Nei giorni successivi

34 In Trauma Center In 11esima giornata (30/01/2007 ore 9:00) è programmato intervento ortopedico, che viene messo in discussione, per persistenza del versamento pleurico esegue nuova Tc torace con e senza mdc in urgenza. (Referto Tc ore 10) Discreto versamento pleurico libero parieto-basale bilaterale, di maggiori entità a dx, con atelettasia passiva del lobo inferiore Ore 12: Toracentesi, con agocannula Scarsa quantità di liquido ematico

35 In Trauma Center a meno di unora dalla toracentesi, il pz lamenta malessere generale, nausea vomito e distensione addominale a meno di unora dalla toracentesi, il pz lamenta malessere generale, nausea vomito e distensione addominale esegue consulenza pneumologica che richiede Rx torace a letto urgente ed indifferibile esegue consulenza pneumologica che richiede Rx torace a letto urgente ed indifferibile

36 In Trauma Center Ore 14: sudorazione, addome globoso dolente, algia toracica e tachicardia Ore 14 e 10, risposta dellesame rx torace Tenue ipodiafania come da versamento pleurico a camicia relativo allemitorace dx. Tenue ipodiafania parenchimale in basale paracardiaca dx

37 In C.O.P.S. Ore 14 e 20 - Pa 80/60, FC 156, FR 24 - il pz viene condotto in camera operatoria con assistenza rianimatoria e intensiva - richiesta di sangue immediata - Eco addome : emoperitoneo imponente. Laparotomia esplorativa

38 Emoperitoneo massivo con sangue e coaguli freschi Emoperitoneo massivo con sangue e coaguli freschi Svuotamento Svuotamento Esplorazione della loggia interepatodiaframmatica Esplorazione della loggia interepatodiaframmatica Evidenza di rifornimento ematico Evidenza di rifornimento ematico Packing interepatodiaframmatico Packing interepatodiaframmatico Esplorazione della cavità addominale e dei visceri Esplorazione della cavità addominale e dei visceri Alla fine dellesplorazione ricontrollo interepatodiaframmatico con rimozione delle garze Alla fine dellesplorazione ricontrollo interepatodiaframmatico con rimozione delle garze Ripresa del sanguinamento e riconfezionamento di packing Ripresa del sanguinamento e riconfezionamento di packing In C.O.P.S.

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45 Cause dellemoperitoneo e Strategia Chirurgica Sanguinamento dal fegato? Sanguinamento dal fegato? Sanguinamento dal diaframma? Sanguinamento dal diaframma? È stato corretto il Damage Control Surgery? È stato corretto il Damage Control Surgery?

46 In Rianimazione Gestione del post-operatorio fino al programma del Depacking a 48 ore

47 In C.O.P.S. Depacking interepatodiaframmatico Assenza di fonti emorragiche attive Ematomi multipli parietali e viscerali Revisione dei visceri Drenaggio e chiusura a strati

48 Decorso clinico successivo regolare Il 03/02/2007 rientra in Trauma Center In Rianimazione

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50 In Trauma Center Interventi chirurgici Ortopedici In 24esima giornata: riduzione e sintesi frattura femore sx con placca di titanio cerchiaggio per la frattura di olecrano sx

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56 In Trauma Center Post-operatorio ortopedico Studio del Sistema Nervoso Periferico - Ipoestesia - Ipomobilità - Caduta del piede sx Diatriba di superconsulenti…

57 In Trauma Center 26/02/2007 Tac colonna lombo sacrale Avvallamento della limitante somatica superiore di L1 e D12 in relazione a frattura-schiacciamento. Irregolarità della limitante superiore di D11. Avvallamento della limitante somatica superiore di L1 e D12 in relazione a frattura-schiacciamento. Irregolarità della limitante superiore di D11. Frattura dei processi trasversi di sx di L4 e L5 Frattura dei processi trasversi di sx di L4 e L5 Frattura pluriframmentaria dellala sacrale sinistra e dellemisacro sx in sede iuxtaforaminale Frattura pluriframmentaria dellala sacrale sinistra e dellemisacro sx in sede iuxtaforaminale Frattura delle branche ileo ed ischiopubiche di ambo i lati con segni di consolidazione Frattura delle branche ileo ed ischiopubiche di ambo i lati con segni di consolidazione

58 In Trauma Center 01/03/2007 Tac colonna lombo sacrale di controllo Modica compressione extraforaminale sn da parte di un piccolo frammento sulla radice di L5. Modica compressione extraforaminale sn da parte di un piccolo frammento sulla radice di L5. Frattura della porzione anteriore e mediana somatica anteriore di L1 Frattura della porzione anteriore e mediana somatica anteriore di L1 Frattura della massa laterale sx di L5 con irradiazione al sacro Frattura della massa laterale sx di L5 con irradiazione al sacro Frattura del processo trasverso sx di L4 Frattura del processo trasverso sx di L4

59 In Trauma Center Esame EMG (mancata flessione dorsale del piede sx) 02/03/2007 Assenza sia delle risposte motorie che sensitive relative al nervo peroneale sinistro, si rileva anche assenza delle risposte sensitive del peroneale superficiale destro associata a bassa ampiezza delle risposte motorie del nervo peroneale profondo e normali risposte per il nervo surale. Assenza sia delle risposte motorie che sensitive relative al nervo peroneale sinistro, si rileva anche assenza delle risposte sensitive del peroneale superficiale destro associata a bassa ampiezza delle risposte motorie del nervo peroneale profondo e normali risposte per il nervo surale. Evidenza di quadro di denervazione completa nel tibiale anteriore sinistro e parziale nel gastrocnemio sinistro; normali i reperti nel tibiale anteriore di dx Evidenza di quadro di denervazione completa nel tibiale anteriore sinistro e parziale nel gastrocnemio sinistro; normali i reperti nel tibiale anteriore di dx

60 In Trauma Center 05/03/ /03/2007 Tc torace ed Addome - Tc torace ed Addome - conferma frattura della limitante somatica superiore di L1 e D12 ed irregolarità della limitante superiore di D11. Lieve protrusione del muro posteriore di L1. frattura dei processi trasversi di sinistra di L4 e L5; frattura pluriframmentaria dellala sacrale sinistra e dellemisacro destro in sede iuxtaforaminale. Frattura branche ileo ed ischiopubiche di ambo i lati con segni di consolidazione. Esile falda di versamento pleurico in sede basale dx con associati fenomeni disventilatori conferma frattura della limitante somatica superiore di L1 e D12 ed irregolarità della limitante superiore di D11. Lieve protrusione del muro posteriore di L1. frattura dei processi trasversi di sinistra di L4 e L5; frattura pluriframmentaria dellala sacrale sinistra e dellemisacro destro in sede iuxtaforaminale. Frattura branche ileo ed ischiopubiche di ambo i lati con segni di consolidazione. Esile falda di versamento pleurico in sede basale dx con associati fenomeni disventilatori

61 In Trauma Center Non vi è ulteriore indicazione chirurgica specialistica Dimissione Prescrizione di terapia riabilitativa 16 Marzo 2007

62 Peculiarità ed Interesse del caso Caso clinico complesso nella gestione e nel trattamento – Trauma Center Caso clinico complesso nella gestione e nel trattamento – Trauma Center Eccezionalità della causa dellemoperitoneo Eccezionalità della causa dellemoperitoneo Efficacia della procedura di Damage Control Efficacia della procedura di Damage Control Necessità del trattamento multidisciplinare (rianimatore, chirurgo del trauma, radiologo interventista, chirurgo toracico, ortopedico, neurochirurgo, fisiatra, psichiatra, ecc.) Necessità del trattamento multidisciplinare (rianimatore, chirurgo del trauma, radiologo interventista, chirurgo toracico, ortopedico, neurochirurgo, fisiatra, psichiatra, ecc.)

63 Peculiarità ed Interesse del caso Problematica psichiatrica Riabilitazione Organica Riabilitazione Psichica Riferimento ai Centri di Igiene e Salute mentale Prevenzione di reiterazione di autolesionismo

64 Peculiarità ed Interesse del caso Nostro primo paziente arruolato nello studio multicentrico randomizzato per lutilizzo del fattore VII ricombinante nel traumatizzato con emorragia critica

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66 Ferita dovuta a trauma chiuso e/o penetrante. Ferita dovuta a trauma chiuso e/o penetrante. Laver ricevuto quattro unità di globuli rossi concentrati entro 4 ore dal ricovero. Laver ricevuto quattro unità di globuli rossi concentrati entro 4 ore dal ricovero. Laver ricevuto otto unità (in totale) di globuli rossi concentrati prima della somministrazione di NovoSeven. Laver ricevuto otto unità (in totale) di globuli rossi concentrati prima della somministrazione di NovoSeven. Lo Studio 2159 Criteri di inclusione

67 Punteggio del Coma di Glasgow <8. Punteggio del Coma di Glasgow <8. Acidosi grave con pH 15 mEq/l. Acidosi grave con pH 15 mEq/l. Ferita da arma da fuoco al capo. Ferita da arma da fuoco al capo. Ferita da oltre 12 ore prima della randomizzazione. Ferita da oltre 12 ore prima della randomizzazione. Arresto cardiaco precedente larrivo in ospedale o precedente la somministrazione del farmaco dello studio in ospedale. Arresto cardiaco precedente larrivo in ospedale o precedente la somministrazione del farmaco dello studio in ospedale. Lo Studio 2159 Criteri di esclusione

68 Only Top Trauma Sites Selected Regions Africa Africa Asia Asia Australia Australia Europe Europe North America North America South America South America Up to 34 countries will participate 109 of approximately 120 sites approved 49 sites ready for enrolment 49 sites ready for enrolment

69 AUSTRALIA – Royal North Shore Hospital, St Leonards – Westmead Hospital, Westmead – Royal Perth Hospital, Perth – Royal Brisbane Hospital, Herston AUSTRIA – Karl-Franzens Universität Graz, Graz – Universitätsklinik Wien, Wien CANADA – Foothills Medical Centre, Calgary – Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto – Hamilton General Hospital, Hamilton – St-Michael's Hospital, Toronto – Montreal General Hospital, Montreal – Ottawa Hospital - Civic Campus, Ottawa FRANCE – Hôpital Michallon Grenoble – Hôpital Pitié Salpêtrière Paris, Paris – Hôpital Beaujon, Clichy – Hôpital Roger Salengro, Lille – Hôpital Généralie, Dijon – Centre Hospitalier Universitaire, Nîmes – Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre – Hopital Dupuytren, Limoges – Hopital Purpan, Toulouse – Hôpital Nord, Marseille – Hôpital Pellegrin, Bordeaux – Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre Bénite – Hôpital Edourd Hériot, Lyon GERMANY Hospital, City – Universität Erlangen, Erlangen – Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Heidelberg Heidelberg – Universitätsklinikum Münster, Münster – Universitätsklinikum Aachen, Aachen – Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Marburg Marburg – Universitätsklinikum Giessen, Giessen – Charite Campus Virchow, Berlin – Unfallkrankenhaus Berlin, Berlin ISRAEL – Hadassah Medical Organisation, Jerusalem – Soroka Medical Center, Be'erSheva – Ichilov Hospital, Tel Aviv – Rambam Medical Center, Haifa – Assaf Harofeh Medical Center, Beer Yaakov – Hilel Yafe Medical Center, Hadera SOUTH-AFRICA – Groote Schuur Hospital, Cape Town – Unitas Hospital, Centurion – Pretoria Academic Hospital, Pretoria – Tygerberg Hospital, Cape Town – Chris Hani Baragwanath Hospital, Johannesburg – Johannesburg General Hospital, Johannesburg – Milpark Hospital, Johannesburg – Union Hospital, Alberton – Sunninghill Hospital, Sandton SINGAPORE – Singapore General Hospital, Singapore – National University Hospital, Singapore UNITED KINGDOM – Selly Oak Hospital, Birmingham – Manchester Royal Infirmary, Manchester – The Royal London Hospital, London – Nottingham Queens Medical Center, Nottingham


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