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COLEDOCOLITIASI 1 COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELLINTERVENTO AnzianiGiovani ERCP Trattamento possibile in laparoscopia ?

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1 COLEDOCOLITIASI 1 COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELLINTERVENTO AnzianiGiovani ERCP Trattamento possibile in laparoscopia ?

2 COLEDOCOLITIASI 2 Calcoli nel coledoco sono presenti nel % dei pazienti portatori di colelitiasi, specie se anziani; oltre al quadro clinico della colelitiasi, possono essere asintomatici oppure determinare un aggravamento della sintomatologia dolorosa e la comparsa di ittero, di colangite e di pancreatite. La comparsa di colelitiasi con coledocolitiasi è comunque unindicazione al trattamento. COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELLINTERVENTO

3 COLEDOCOLITIASI 3 ERCP Se la diagnosi è posta preoperatoria, alcuni Autori sostengono lesecuzione di una ERCP con sfinterotomia (specie in pazienti anziani), per procedere allestrazione del calcolo e poter attuare così un intervento chirurgico più semplice (colecistectomia laparoscopica); eccezionalmente, in anziani e/o pazienti a rischio in cui lERCP abbia avuto successo, è possibile soprassedere alla colecistectomia. Laggressione chirurgica della via biliare sarebbe così limitata ai casi limitata ai casi di insuccesso della ERCP.

4 COLEDOCOLITIASI 4 ERCP RimozioneNon rimozione Anziani a rischio Altri pazienti Sorveglianza COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

5 COLEDOCOLITIASI 5 COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELLINTERVENTO Giovani Trattamento possibile in laparoscopia ? NOSI COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB LAPAROSCOPICA COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA Bonifica VBNon bonifica VB ERCP DRENAGGIO TRANSPAPILLARE

6 COLEDOCOLITIASI 6 Per altri invece la litiasi coledocica va comunque trattata chirurgicamente assieme alla colelitiasi (in particolare nei pazienti giovani), per via laparoscopica se si possiede lattrezzatura e lesperienza richieste, per via laparotomica negli altri casi. COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELLINTERVENTO Giovani Trattamento possibile in laparoscopia ?

7 COLEDOCOLITIASI 7 COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA + COLEDOCOTOMIA CON TUBO DI KEHR PAPILLOSFINTEROPLASTICA TRANSDUODENALE ANASTOMOSI BILIO- DIGESTIVA Coledoco dilatato Papilla pervia Calcolo incuneato in papilla Calcolo > 2 cm, calcoli numerosi, anziani ERCP

8 COLEDOCOLITIASI 8 COLEDOCOLITIASI RISCONTRATA ALLINTERVENTO La coledocolitiasi, nel 7 % dei casi, può essere una sorpresa intraoperatoria (va ricordato che la sensibilità dellecografia è molto minore per la coledocolitiasi che per la colelitiasi, 50 vs 95%), diagnosticata con la semplice palliazione della via biliare o con una Rx colangiografia intraoperatoria; una coledoscopia (se il calibro del coledoco lo consente) può fornire unulteriore conferma.

9 COLEDOCOLITIASI 9 COLEDOCOLITIASI RISCONTRATA ALLINTERVENTO Laparoscopico Laparotomico COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB LAPAROSCOPICA COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA

10 COLEDOCOLITIASI 10 COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB LAPAROSCOPICA Se durante un intervento laparoscopico non si riesce o non è possibile trattare la coledocolitiasi, si può cercare di inserire un drenaggio transpapillare ed attuare una ERCP sulla guida di esso (intra- o postoperatoria); oppure, in particolare se lERCP intraoperatoria è fallita, convertire in laparotomia.

11 COLEDOCOLITIASI 11 Se la coledocolitiasi deve essere trattata in corso di Intervento laparotomico : - se il coledoco è dilatato e la papilla è pervia si procede ad una COLEDOCOTOMIA e allestrazione dei calcoli (con cestello o sonde di Fogarty; con apposite pinze; con irrigazione con soluzione fisiologica); quindi si termina lintervento inserendo un tubo di Kehr che consentirà un drenaggio della via biliare, farà da tutore alla sutura, permetterà lesecuzione di una colangiografia di controllo e di eventuali manovre per rimuovere calcoli residui - se il calcolo è incuneato in una papilla stenotica, occorre procedere, previa manovra di Kocher, ad una PAPILLOSFINTEROPLASTICA PER VIA TRANSDUODENALE (generalmente associata a coledocotomia). Alcuni Autori preferiscono rinviare il trattamento ad una ERCP (con sfinterotomia) eseguita nel postoperatorio, che eviterebbe la morbilità legata alla duodenotomia. - infine se il coledoco è molto dilatato (> 2 cm) e contiane molti calcoli, difficili da estrarre, la soluzione migliore (specie nei pazienti anziani) è di confezionare un ANASTOMOSI BILIODIGESTIVA (coledoco-duodeno- anastomosi o, molto meglio, coledoco-digiuno- anastomosi su ansa alla Roux).

12 COLEDOCOLITIASI 12 COLEDOCOLITIASI RESIDUA Calcoli nel coledoco possono residuare (nell1-4% dei casi) dopo un intervento sulla colecisti e/o sulle vie biliari, nonostante lesecuzione di una Rx colangiografia o di una coledocoscopia intraoperatorie o di unesplorazione chirurgica della via biliare.

13 COLEDOCOLITIASI 13 COLEDOCOLITIASI RESIDUA Con tubo di Kehr RimozioneNon rimozione Senza tubo di Kehr ERCP

14 COLEDOCOLITIASI 14 COLEDOCOLITIASI RESIDUA Con tubo di Kehr Se è presente un tubo di Kehr e il calcolo è < mm, possono essere condotte delle manovre attraverso il Kehr che permettono di estrarre o di sospingere il calcolo nel duodeno (successo nel 95% dei casi; morbilità 5%)

15 COLEDOCOLITIASI 15 ERCP Se le manovre falliscono o se non è presente il tubo di Kehr (e questo è comunque il caso di molte coledocolitiasi che si rivelano a distanza di tempo della colecistectomia), si eseguirà una ERCP con sfinereotomia la cui morbilità (5%: sanguinamento, pancreatite, sepsi) è minore di quella di un reintervento; nell80-90% dei casi è possibile procedere allasportazione dei calcoli residui.

16 COLEDOCOLITIASI 16 ERCP RimozioneNon rimozione Accettabile Valutazione del rischio Alto Litolisi oraleREINTERVENTO PTC Monoctanoina ESWL

17 COLEDOCOLITIASI 17 PTC Monoctanoina ESWL Se lERCP fallisce, è possibile un approccio percutaneo transepatico, oppure tentare una perfusione con monoctamina, potente solvente del colesterolo (solo in pazienti con tubo di Kehr e se i calcoli sono radiotrasparenti; o ancora tentare di dissolvere i calcoli con la litotrisia (ESWL; 85 % di successo)

18 COLEDOCOLITIASI 18 Accettabile Valutazione del rischio Alto Litolisi orale REINTERVENTO Se no è possibile in alcun modo estrarre i calcoli conviene programmare un reintervento (nel 60% dei pazienti non trattati compaioni complicanze entro 18 mesi; coliche, colangiti, pancreatite). Solo i pazienti in cui lintervento è improponibile si ripiegherà su una terapia litolitica orale (ursodesossicolico, 10 mg/kg/die; cheno-e ursodesossicolico, mg/Kg/die), le cui percentuali di successo sono comunque basse.


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