Zona Territoriale 5, Jesi Dipartimento Apparato Locomotore

Presentazione sul tema: "Zona Territoriale 5, Jesi Dipartimento Apparato Locomotore"— Transcript della presentazione:

1 Zona Territoriale 5, Jesi Dipartimento Apparato Locomotore
ASUR Marche Zona Territoriale 5, Jesi Dipartimento Apparato Locomotore Direttore: Dott. Nicola Pace Fratture Periprotesiche Anca Casi Clinici Speciali

2 3243 Interventi di Protesi d’anca
1996 – Giugno 2010 2821 interventi primari 422 interventi di revisione 157 revisioni totali 196 revisioni di cotile 69 revisioni di femore

3 3243 Interventi di Protesi d’anca
1996 – Giugno 2010 oltre 50 casi di frattura periprotesica trattati chirugicamente Strategia Operativa

4 Quale Classificazione ?
Fratture intraoperatorie Fratture postoperatorie precoci Fratture post-operatorie tardive Fratture patologiche EZIOLOGIA (causa frattura) ANATOMIA TOPOGRAFICA (localizzazione frattura) Johansson, 1981 Delthea, 1982 Mont, 1994 Topografiche Pure Topografico-operative Vancouver (Duncan e Masri) D’imporzano et al.

5 Classificazione Vancouver
B1: Stelo stabile B2: Stelo instabile B3: Stelo instabile Difetto osseo Duncan CP, Masri BA. Fractures of the femur after hip replacement. In: Jackson DW, ed. Istructional Course Lectures. Rosemont, IL: A.A.O.S. 1995:

6 Quale Trattamento ?

7 + GPS ed innesto osseo

8 CASO CLINICO 1 V.E, uomo, 71 anni Imp Primario: 09 aa
Caduta accidentale (fr peripr.)

9 CLASSIFICAZIONE VANCOUVER

10 Medial Cortex Restored? Lateral PCS + Anterior Strut or Plate
Periprosthetic fracture in femur THR Pre operative radiograph Stem Satble? No Vancouver B2-B3 Yes Vancouver B1 Yes Vancouver C Yes Vancouver A Stem Revision Cementless modular revision stem +/- plate or strut Intra-operative Stem Stability test: Stem Stable? Fracture 2 diameters distal to stem? Four bi-cortical screws distal to stem? No Stem Revision Yes ORIF No Lateral PCS required Yes Distal loading plate Fracture Reduction Medial Cortex Restored? Yes Lateral PCS No Lateral PCS + Anterior Strut or Plate

11 Intra Op. Intra Op. Placca a presa trocanterica Dimensione 260 mm lunghezza 2 Viti e 8 cerchiaggi

12 Post Operatorio

13 1 mese

14 2 mesi

15 8 mesi

16 CASO CLINICO 2 T.C., donna, 81 anni Impianto Primario: 10 aa
1a Caduta accidentale (fr peripr.) Int. riduzione e sintesi con placca 2a caduta - rifrattura periprotesica

17 T.C., donna, 81 anni Imp Primario: 10 aa 1a Caduta accidentale (fr peripr.) Int. riduzione e sintesi con placca 2a caduta - rifrattura periprotesica

18 CLASSIFICAZIONE VANCOUVER

19 Medial Cortex Restored? Lateral PCS + Anterior Strut or Plate
Periprosthetic fracture in femur THR Pre operative radiograph Stem Satble? No Vancouver B2-B3 Yes Vancouver B1 Yes Vancouver C Yes Vancouver A Stem Revision Cementless modular revision stem +/- plate or strut Intra-operative Stem Stability test: Stem Stable? Fracture 2 diameters distal to stem? Four bi-cortical screws distal to stem? No Stem Revision Yes ORIF No Lateral PCS required Yes Distal loading plate Fracture Reduction Medial Cortex Restored? Yes Lateral PCS No Lateral PCS + Anterior Strut or Plate + GPS

20 Placca Cable Ready 305 mm 4 Viti e 10 cerchiaggi Innesto osseo + GPS
Stecca ossea mediale

21 Placca Cable Ready 305 mm 4 Viti e 10 cerchiaggi Innesto osseo + GPS
Stecca ossea mediale

22

23 Intra Op. Intra Op. Intra Op.

24 1 Mese

25 CASO CLINICO 3 A.R, donna, 85 anni Caduta accidentale (fr peripr.)
Imp Primario: 2 aa Frattura intraoperatoria (2 cerchiaggi)

26 CLASSIFICAZIONE VANCOUVER

27 Medial Cortex Restored? Lateral PCS + Anterior Strut or Plate
Periprosthetic fracture in femur THR Pre operative radiograph Stem Satble? No Vancouver B2-B3 Yes Vancouver B1 Yes Vancouver C Yes Vancouver A Stem Revision Cementless modular revision stem +/- plate or strut Intra-operative Stem Stability test: Stem Stable? Fracture 2 diameters distal to stem? Four bi-cortical screws distal to stem? No Stem Revision Yes ORIF No Lateral PCS required Yes Distal loading plate Fracture Reduction Medial Cortex Restored? Yes Lateral PCS No Lateral PCS + Anterior Strut or Plate + GPS

28 Placca Cable Ready 2 Viti e 6 cerchiaggi Innesto osseo + GPS
Intra Operatorio Intra Operatorio Placca Cable Ready 2 Viti e 6 cerchiaggi Innesto osseo + GPS Stecca ossea mediale

29 Post operatorio

30 1 mese

31 3 MESI Fistola coscia sx Materiale siero-purulento
Es.colturale ed antibiogramma ABT ampio spettro

32 20 giorni dopo Dolore Persistenza fistola Controllo Rx
Segni mobilizzazione placca Instabilità frattura

33 Rx controllo Rimozione m.d.s. Toliette chirurgica
ABT mirato (staph aureus) Divieto di carico Rx controllo

34 Post operatorio: rimozione m.d.s.

35 30 giorni dopo Durante manovre di nursing Dolore improvviso (“crack”)
Motilità praeter-naturale femore Miglioramento segni flogosi

36 20 gg dopo, Intervento Chir.
Prosecuzione ABT mirata Miglioramento indici di flogosi Risoluzione secrezione 20 gg dopo, Intervento Chir.

37 Intra Operatorio

38 Placca Condilica Liss 13 fori
Post operatorio Placca Condilica Liss 13 fori 12 viti (10 bicorticali – 2 monocorticali) GPS

39 7 giorni

40 4 mesi

41 RIFLESSIONI

42 (4a causa revisione THA)
Problema importante (4a causa revisione THA) 7.3% INFEZIONE PRIMARIA PROFONDA 5.9% FRATTURE 7.6% LUSSAZIONE 74.9% MOBILIZZAZIONE ASETTICA VALORE PERCENTUALE CAUSE DI REVISIONE (Fonte Dati: Registro svedese, 2006)

43 Incidenza destinata ad aumentare
CONCLUSIONE Incidenza destinata ad aumentare (Fonte Dati: Registro svedese, 2007)

44 CAUSE AUMENTO INCIDENZA ANNUA
Aumento della vita media della popolazione Incremento del numero di artroprotesi impiantate Maggior ricorso THA anche in soggetti più giovani (soggetto attivo = maggior richio di eventi traumatici) Lewallen DG, Berry DJ. Periprosthetic fractures of the femur after total hip arthroplasty: treatment and results to date. In: Cannon WD (ed.) Istructional Course lectures. Rosemont, IL: A.A.O.S. 1998;47:243-9. Kelley SS. Periprosthetic femoral fractures. J Am Acad Orthop Surg 1994;3:164-72

45 Consenso in lett. su classificazione Vancouver
B1: Stelo stabile B2: Stelo instabile B3: Stelo instabile Difetto osseo Linee guida trattamento

46 Assenza di consenso in lett. sul corretto approccio
Numerose tecniche descritte Outcome variabili registrati Wilson D, Frei H, Masri BA, et al. A biomechanical study comparing cortical onlay allograft struts and plates in the treatment of periprosthetic femoral fractures. Clin Biom. 2005;20:70. Peters CL, Bachus KN, Davitt JS. Fixation of periprosthetic femur fractures: a biomechanical analysis comparing cortical strut allograft plates and conventional metal plates. Orthopedics. 2003;26:695. Althausen PL, Lee MA, Finkemeier CG, et al. Operative stabilization of supracondylar femur fractures above a total knee arthroplasty. A comparison of four treatment methods. J Arthroplasty. 2003;18:834.

47 NOSTRA STRATEGIA

48 Risultato insoddisfacente nel 40-50%
TRATT. CONSERVATIVO Indicazione: Fratture in regione trocanterica (A) senza grande scomposizione ossea Fratture distali allo stelo in pazienti non operabili Risultato insoddisfacente nel 40-50% (Mont e Maar, Beals e Tower, 1996) Garcia-Cimbrelo E, Munuera L, Gil-Garay E. Femoral shaft fractures after cemented total hip arthroplasty. Int Orthop 1992;16: Ciatti R, Conte S, Mariani PF. Fratture periprotesiche di anca: basi razionali del trattamento chirurgico. Aggiornamenti CIO 2003;9:64-71.

49 TRATTAMENTO CHIRURGICO

50 TRATTAMENTO (conservativo o chirurgico)
Stabilità Impianto: discriminante nella scelta del tipo di terapia B1: Stelo stabile B2: Stelo instabile B3: Stelo instabile e difetto osseo

51 TRATTAMENTO CHIRURGICO
Placche Cerchiaggi Stecca ossea (deficit corticale mediale) Stelo stabile Osteosintesi del femore (A – B1 – C) Rimozione stelo Stelo lungo non cementato (sintesi endomidollare) Stelo instabile (B2 – B3)

52 TRATTAMENTO CHIRURGICO
Se deficit osseo: Riempimento dei difetti ossei: Innesti sotto forma di osso truciolato Stecche ossee Fattori di crescita piastrinici (es.: GPS) Interi segmenti omologhi di femore prossimale (nei casi più gravi) In Sintesi…

53 Scelta terapeutica multifattoriale
Livello di frattura Qualità ossea Stabilità protesica Condizioni generali del paziente Non dimenticare…

54 PREVENZIONE: (Identificazione dei fattori di rischio)
UTILIZZO DI STELI CORTI O SALVATAGGIO COLLO O A PRESA METAFISARIA (Stelo a tipo silent) GENERALI (osteoporosi - patologie neurologiche) LOCALI (mobilizz. stelo – osteolisi periprotesica – difetti corticali iatrogeni volontari o involontari) AMBIENTALI (ostacoli fisici che facilitino cadute) Garbuz DS, Masri BA, Duncan CP. Periprosthetic fractures of the femur: principles of prevention and management. In: Cannon WD, ed. Istructional Course lectures. Rosemont, IL: A.A.O.S. 1998;47: Reich SM, Jaffe WL. Femoral fractures associated with loose cemented total hip arthroplasty. Orthopedics 1994;17:185-9.

55 GRAZIE