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“La gestione del paziente con FA: ruolo dei NAO” Fossano (CN), 22/23 novembre 2013 Palazzo Righini

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Presentazione sul tema: "“La gestione del paziente con FA: ruolo dei NAO” Fossano (CN), 22/23 novembre 2013 Palazzo Righini"— Transcript della presentazione:

1 “La gestione del paziente con FA: ruolo dei NAO” Fossano (CN), 22/23 novembre 2013 Palazzo Righini NAO: dalle Linee Guida alla pratica clinica Dott. Sergio Agosti Cardiologo, Ospedale Novi Ligure (AL)

2 TAO e NAO nell’FA in Europa Warfarin: 1960 Dabigatran (Pradaxa): giugno 2013 Rivaroxaban (Xarelto): agosto 2013 Apixaban (Eliquis): 2014? Edoxaban (Lixiana): 2015?

3 A new era of anticoagulation? Diener H-C et al. Int J of Stroke: Vol 7, February 2012, 139–141 WOULD WARFARIN BE APPROVED TODAY?

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5 Guidelines for AF management 5 ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429; CCS guidelines: Skanes AC et al. Can J Cardiol 2012;28:125–136; You JY et al. Chest 2012;141;e531S–e575S;

6 Camm AJ et al. Eur Heart J Yes Atrial fibrillation Valvular AF* <65 years and lone AF (including females) Assess risk of stroke CHA 2 DS 2 -VASc score Assess bleeding risk (HAS-BLED score) Consider patient values and preferences No antithrombotic therapy Oral anticoagulant therapy NOACVKA 0 1 No (i.e. nonvalvular) Yes No ≥2 ASA??

7 Come comportarsi di fronte ad indicazione a PRADAXA…..

8 A quali pazienti somministrare Dabigatran

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10 RE-LY® – Criteri di inclusione 1. FA non valvolare documentata e 2. Almeno un fattore di rischio aggiuntivo per l’ictus: a. Storia di ictus pregresso, TIA, o embolia sistemica b. LVEF <40% c. Insufficienza cardiaca sintomatica, NYHA di Classe II o superiore d. Età ≥75 anni e. Età ≥65 anni e uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: diabete mellito, coronaropatia o ipertensione Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009;157: Dabigatran etexilato è in sviluppo clinico e non è approvato per l’uso in clinica per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:

11 Piano Terapeutico

12 Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO): a quali pazienti? 1.Pz con difficoltà di accesso o adesione controlli 2.Pz con PT INR non adeguatamente controllato 3.Pazienti con elevato rischio ischemico 4.Politrattati per rischio interferenze 5.Nuovi pazienti che non vogliono intraprendere TAO 6.Pz in FA con pregressa emorragia cerebrale

13 TTR: ANALISI DI SOTTOGRUPPO TIME TO PRIMARY OUTCOME TTR = time in therapeutic range; cTTR = centre mean TTR. Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada. Wallentin L, et al. Lancet 2010;376: Cumulative hazard ratio Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin Number at risk cTTR <57.1% cTTR 57.1–65.5% Cumulative hazard ratio Follow-up (yrs) Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin Number at risk cTTR 65.5–72.6% Follow-up (yrs) cTTR >72.6% Warfarin Dabigatran 150 mg Dabigatran 110 mg

14 TTR: ANALISI DI SOTTOGRUPPO TIME TO MAJOR BLEEDING Warfarin Dabigatran 150 mg Dabigatran 110 mg Cumulative hazard ratio Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin Number at risk cTTR <57.1% cTTR 57.1–65.5% Cumulative hazard ratio 0 Follow-up (yrs) Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin Number at risk cTTR 65.5–72.6% Follow-up (yrs) cTTR >72.6% TTR = time in therapeutic range; cTTR = centre mean TTR; HR = hazard ratio; CI = confidence interval. Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada. Wallentin L, et al. Lancet 2010;376:

15 TTR subgroup analysis: intracranial bleeding cTTR Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin Dabigatran 110 mg vs warfarin Dabigatran 150 mg vs warfarin Rate per 100 person-yrs HR (95% CI) P value* (interaction) HR (95% CI) P value* (interaction) <57.1% (0.19–1.00) 0.53 (0.25–1.15) 57.1– 65.5% (0.15–0.66) 0.45 (0.24–0.88) 65.5– 72.6% (0.07–0.58) 0.35 (0.15–0.82) >72.6% (0.11–0.66) (0.18–0.84) 0.89 *Interaction P value evaluated by a multivariate approach with centre-based TTR as a continuous variable cTTR = centre mean TTR; HR = hazard ratio; INR = international normalized ratio; TTR = time in therapeutic range Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975–83 Reduced risk of intracranial bleeding with both doses vs warfarin, irrespective of centre-based INR control

16 Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO): a quali pazienti? 1.Pz con difficoltà di accesso o adesione controlli 2.Pz con PT INR non adeguatamente controllato 3.Pazienti con elevato rischio ischemico 4.Politrattati per rischio interferenze 5.Nuovi pazienti che non vogliono intraprendere TAO 6.Pz in FA con pregressa emorragia cerebrale

17 Tasso di ictus 182 / 6, / 6, / 6,022 Tasso annuale (%) D110 mg BIDD150 mg BIDWarfarin 1,531,111,69 RRR 34% RR 0,66 (IC al 95%: 0,53–0,82) p<0,001 (superiorità) RR 0,91 (IC al 95%: 0,74–1,11) p<0,001 (non-inferiorità). Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:

18 CHADS 2 : ANALISI DI SOTTOGRUPPO STROKE AND SYSTEMIC EMBOLISM BID = twice daily; D = dabigatran; P values for interaction. Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada. Oldgren J, et al. ACC 2010; abstr Annual rate (%) CHADS 2 score D 110 mg BID D 150 mg BID Warfarin 0– – P= Dabigatran better Warfarin better D 150 mg BID vs. warfarin P= Dabigatran better Warfarin better D 110 mg BID vs. warfarin

19 Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO): a quali pazienti? 1.Pz con difficoltà di accesso o adesione controlli 2.Pz con PT INR non adeguatamente controllato 3.Pazienti con elevato rischio ischemico 4.Politrattati per rischio interferenze 5.Nuovi pazienti che non vogliono intraprendere TAO 6.Pz in FA con pregressa emorragia cerebrale

20 Interazioni Warfarin-farmaci CYP 450

21 Cellule intestinali P-gp Lume Gastrointestinale Circolzione sanguigna Metab Dabigatran etexilato J Lin Adv Drug Deliv Rev 2003; 55:53 Dabigatran

22 Metab Livelli plasmatici di Dabigatran J Lin Adv Drug Deliv Rev 2003; 55:53 Dabigatran etexilato Lume Gastrointestinale Circolzione sanguigna P-gp Cellule intestinali

23 Dabigatran etexilate e glicoproteine-P DDI = drug–drug interaction; P-gp = P-glycoprotein Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details. Dec 2011 Verapamil (forte P-gp inibitore) Amiodarone (forte P-gp inibitore) Chinidina (forte P-gp inibitore) Claritromicina (forte P-gp inibitore) UTILIZZO CON CAUTELA

24 KETONAZOLO ev CICLOSPORINA TACROLIMUS DRONEDARONE CONTROINDICAZIONE Dabigatran etexilato

25 Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO): a quali pazienti? 1.Pz con difficoltà di accesso o adesione controlli 2.Pz con PT INR non adeguatamente controllato 3.Pazienti con elevato rischio ischemico 4.Politrattati per rischio interferenze 5.Nuovi pazienti che non vogliono intraprendere TAO 6.Pz in FA con pregressa emorragia cerebrale

26 Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO): a quali pazienti? 1.Pz con difficoltà di accesso o adesione controlli 2.Pz con PT INR non adeguatamente controllato 3.Pazienti con elevato rischio ischemico 4.Politrattati per rischio interferenze 5.Nuovi pazienti che non vogliono intraprendere TAO 6.Pz in FA con pregressa emorragia cerebrale

27 Ictus emorragico Numero di eventi ,12% 12 0,10% 45 0,38% RRR 69% RR 0,26 (IC al 95%: 0,14–0,49) p<0,001 (superiorità) Warfarin RRR 74% D110 mg BIDD150 mg BID RR 0,31 (IC al 95%: 0,17–0,56) p<0,001 (superiorità) Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:

28 Proteine vitamina K dipendenti proteina Matrix GLA (o MGP) Emorragie cerebrali Ictus emorragico

29 Cosa dobbiamo fare di fronte ad un candidato a Dabigatran

30 1.Colloquio informativo 2.Controlli clinici 3. Gestione degli eventi intercorrenti Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO)

31 “Stressare” l’importanza della doppia somministrazione/die, durante i pasti

32 32 Evento avverso (%) Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Warfarin Dispepsia* Dispnea Vertigini Edemi periferici Affaticabilità Tosse Dolore toracico Artralgia Mal di schiena Rinofaringite Diarrea Infezione delle vie urinarie Infezione delle vie aeree superiori Eventi avversi rilevati in > 5% dei pazienti in qualunque gruppo di trattamento; *verificatisi più comunemente con dabigatran, P < 0.001; BID = due volte al giorno Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 361: RE-LY ® : eventi avversi più comuni

33 Huisman M et al. Thromb Haemost doi: /TH How to manage dyspepsia All‘inizio della terapia spiegare al paziente la possibilità di avere dispepsia per ridurre il rischio di interruzione I sintomi sono spesso lievi; si presentano precocemente all‘inizio della terapia; spesso sono transitori Raccomandare di assume il farmaco a stomaco pieno o con un bel bicchiere d‘acqua Prendere in considerazione i PPI Come gestire la dispepsia

34 Stangier J.: Clin Pharmacokinet 2008:47: Dabigatran etexilato

35 RE-LY® – Sicurezza

36 Cosa fare in caso di dimenticanza

37 The 6-hour rule Time since missed doseRecommendation <6 hoursThe patient should take the ‘missed’ dose >6 hoursThe patient should wait until their next scheduled dose

38 Conoscere la funzione renale del paziente (clearance creatinina)

39 Funzione renale prima di iniziare la terapia Dabigatran etexilato 80% di Dabigatran escreto per via renale

40 La funzionalità renale deve essere valutata calcolando la Clearance della Creatinina* prima di iniziare il trattamento - Per escludere i pazienti con insufficienza renale severa (CrCl <30 mL/min) - Dabigatran 110 mg BID dovrebbe essere considerato in pazienti con insufficienza renale moderata (CrCl 30–50 mL/min) associata ad un elevato rischio di sanguinamento *Stimata con la formula di Cockcroft–Gault Dabigatran: valutazione della funzionalità renale del paziente prima di iniziare il trattamento

41 Peso (Kg) x (140 – età) Formula di Cockcroft e Gault Creatininemia (mg/dl) x 72 X 0.85 (donne) GFR (ml/min): Funzione renale normale > 90 ml/min Insufficienza renale lieve 60 – 89 ml/min Insufficienza renale moderato ml/min Insufficienza renale grave 15 – 29 ml/min Insufficienza renale “terminale” < 15 ml/min

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43 Decidere la dose giusta

44 BID = twice daily; CrCl = creatinine clearance; NYHA = New York Heart Association Adapted from: Huisman M et al. Thromb Haemost doi: /TH >50 mL/min Age <75 years Patient has risk factors for stroke Estimated CrCl Contraindicated in the EU (<75 mg BID dose in USA if CrCL 30 – 50 mL/min) <30 mL/min 30–50 mL/min 150 mg BID 110 mg BID High bleeding risk 150 mg BID 110 mg BID Age 75–80 years 110 mg BID High bleeding risk Age >80 years Recommended dose Dose can be considered Risk factors include: Previous stroke, transient ischaemic attack, or systemic embolism Left ventricular ejection fraction ≤40 Symptomatic heart failure ≥ NYHA class 2 Age ≥75 years Age ≥65 years and with one of the following: diabetes mellitus, coronary artery disease, or hypertension Interazioni con alcuni farmaci

45 DABIGATRANRIVAROXABAN ClCr <15 ml/minnon raccomandato ClCr ml/minnon raccomandato (75 mg BID in USA) ClCr ml/min110 mg BID ClCr ml/min15 mg/die ClCr >50ml/min150 mg BID20 mg/die Dosaggio NAO nell’IR

46 APIAXBAN Se due di tre: età >80 anni Creatinina > 1,5 mg/dl peso <60 Kg Utilizzare 2,5 mg BID Altrimenti 5 mg BID

47 1.Colloquio informativo 2.Controlli clinici 3.Gestione degli eventi intercorrenti Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO)

48 Controlli clinici: QUANTI?

49 Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in AF Patients Collection of data on dabigatran in countries/regions and globally Increase knowledge on AF patients, treatment patterns, and outcome events in a real-world setting Involvement of up to 2200 physicians worldwide: GPs, cardiologists, neurologists, internists, geriatricians, etc – hospital based or private practice up to patients 2200 sites up to 50 countries

50 Controlli clinici: COSA CHIEDERE? Terapia concomitante Diatesi emorragica Compliance (BID)

51 Ci sono esami o controlli ematochimici da richiedere Controlli clinici:

52 NO Monitoraggio - SI Misurazione Dabigatran etexilato

53 80% di Dabigatran escreto per via renale Funzione renale almeno una volta all’anno

54 1.Colloquio informativo 2.Controlli clinici 3. Gestione degli eventi intercorrenti Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO)

55 Come gestire lo switch

56 Stop warfarin Attendere che INR scenda <2 Start dabigatran INR = international normalized ratio Huisman M et al. Thromb Haemost doi: /TH Warfarin Dabigatran LMWH dabigatran Start dabigatran 0- 2 ore prima della prevista somministrazione di LMWH Start dabigatran al momento della sospensione Infusione continua dabigatran

57 Warfarin NAO Coordinare la down titration per salvaguardare la continuità: INR<2 per Dabigatran e Apixaban INR<3 per Rivaroxaban o unificare tutti a INR<2?

58 O unificare tutti a INR<2? ROCKET AF ha mostrato un eccesso di sanguinamenti maggiori e minori, durante i primi 7 giorni di trattamenti con NAO nei pazienti TAO- experienced (1,54% rivaroxaban, 0,2% TAO) 1 nessun aumento di sanguinamento negli stessi pazienti del RELY e ARISTOTELE 2 1 Ann Inter Med 2013; 158; Circulation 2010; 122:

59 Dabigatran Warfarin NB Poiché Dabigatran può determinare un INR elevato, il test di INR non deve essere effettuato finchè non siano trascorsi almeno 2 giorni dalla sospensione di Dabigatran Funzione renale (ClCr) Start Warfarin 3 gg prima della sospensione di dabigatran Start Warfarin 2 gg prima della sospensione di dabigatran ClCr > 50 ml/minClCr ml/min possono essere necessari 5-10 giorni per ottenere INR>2 inibitori fattore X alterano INR - necessità di controllare INR 24 ore dopo ultima dose NAO

60 Switching tra i NAO problemi GI con il Pradaxa Mancanza di efficacia (Apixaban non è superiore per lo stroke ischemico) allergie

61 Cardioversione

62 CARDIOVERSIONE ELETTRICA : STROKE OR SYSTEMIC EMBOLISM BID = twice daily. Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada. Koti MJ, et al. ACC 2010; abstr n: Dabigatran 150 mg BID Warfarin Stroke/systemic embolism (%) P=0.71 P= Dabigatran 110 mg BID

63 CARDIOVERSIONE ELETTRICA: STROKE OR SYSTEMIC EMBOLISM WITH/WITHOUT TEE BID = twice daily. Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada. Koti MJ, et al. ACC 2010; abstr Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Warfarin TEE Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Warfarin Stroke/systemic embolism (%) NO TEE

64 Quale gestione in ambito chirurgico

65 un quarto dei pazienti ha bisogno di sospensione transitoria nell’arco di due anni ARISTOTELE: procedure su pazienti NAO e TAO rappresentano la maggior richiesta di domande rispetto a qualsiasi altro farmaco spesso risulta molto complesso coordinare varie figure professionali (cardiologo, chirurgo, anestesista…) Dabigatran: chirurgia elettiva

66 A seguito dell’intervento, il trattamento con Dabigatran può essere ripreso non appena si sia ristabilita un’emostasi normale Per la sua rapida insorgenza d’azione e di cessazione, nella maggior parte degli interventi non è necessaria una bridging therapy *Le tipologie di chirurgia associata ad alto rischio di sanguinamento includono ma non sono limitate a: chirurgia cardiaca, neurochirurgia, chirurgia addominale, chirurgia relativa ad una organo maggiore Quando sospendere Dabigatran: Funzionalità renale (CrCl in mL/min) Rischio standard di sanguinamento Elevato rischio di sanguinamento* ≥8024h prima2 giorni prima ≥50 to <801–2 giorni prima2–3 giorni prima ≥30 to <502–3 giorni prima (>48h)4 giorni prima

67 Quando ricominciare i NAO dopo intervento chirurgico Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51 Emostasi immediata e completa, anestesia epidurale o puntura lombare Riprendere a 6-8 ore dall’intervento Procedure associate ad immobilizzazione Iniziare un dosaggio ridotto profilattico per TVP o una dose intermedia di LMWH 6-8 ore dopo. Riprendere I NAO ore dopo l’intervento se l’emostasi è raggiunta

68 In caso di chirurgia d’urgenza, dabigatran etexilato deve essere temporaneamente sospeso. L’intervento deve essere rimandato almeno per 12 ore dopo l’ultima dose assunta Se non è possibile rimandare, deve essere valutato il maggior rischio di sanguinamento rispetto all’urgenza dell’intervento stesso Dabigatran: chirurgia d’urgenza

69 Sospensione NAO: pre intervento

70 IN SINTESI sospendere Rivaroxaban e Apixaban due giorni prima per il Dabigatran necessità di valutare la sospensione sulla base della clearance della creatinina

71 Quale gestione sugli impianti di PM e ICD (HRD)

72 Dabigatran: impianto PM e ICD (HRD) Am J Cardiol Apr 15;111(8): Studio su 25 pazienti Impianto o sostituzione HRD senza embricazione con LWMH Utilizzato Dabigatran 150 mg o 75 mg Ultima dose pre impianto ore (range 1-48 h) Prima dose post impianto ore (range 2-48) 11 pazienti non hanno interrotto il Dabigatran Nessuna complicanza seria emorragica o tromboembolica

73 Pazienti con SCA

74 Nello studio RE-LY ® : 3,4 – Il 38.4% dei pazienti ha ricevuto un trattamento concomitante con ASA oppure clopidogrel durante lo studio – Il 4.5% dei pazienti sono stati trattati con ASA+clopidogrel L’utilizzo concomitante di antiaggreganti aumenta il rischio di sanguinamento maggiore di 1.6 volte in tutti i gruppi di trattamento – Il rischio assoluto è più basso con Dabigatran 110mg BID I risultati del RE-LY con due dosaggi efficaci e sicuri consentono ai medici di personalizzare la terapia nei singoli pazienti in rapporto ai loro fattori di rischio ed alle loro preferenze RE-LY ® : analisi di sottogruppo per uso concomitante di antiaggreganti 1. Douketis JD et al. Thromb Res 2011;127:513–7; 2. Johnson SG et al. Chest 2007;131:1500–7; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–51; 4. Dans AL et al. Circulation 2013;127:634–40 Dabigatran: SCA

75 Gestione dei pazienti con SCA in NAO In caso di STEMI: PCI primaria (approccio radiale) Non raccomandata UFH o LWMH fino alla scomparsa dell’effetto dei NAO In caso di NSTEMI: Se non è urgente, posticipare coronarografia fino ad una riduzione dell’effetto dei NAO Scoagulazione periprocedurale (UFH o bivalirudina) Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51

76 DABIGATRAN E IMA….???

77 Dabigatran e IMA

78 ACTIVE-W trial Coumadin vs ASA + clopidogrel

79 Protesi meccaniche?

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83 Cosa fare in caso di complicanza emorragica

84 Pazienti con emorragia Emorragia lieve Emorragia moderata o severa Emorragia grave con pericolo di vita Posticipare la successiva somministrazione o interrompere il trattamento Trattamento sintomatico Compressione meccanica Emostasi chirurgica Reintegrazione dei liquidi e supporto emodinamico Trasfusione di emoderivati Assunzione orale di carbone*(se dabigatran etexilato è stato assunto <2h prima) Emodialisi Considerare rFVlla o PCC* Filtrazione su carbone* *Raccomandazione basata solo su dati non clinici, non c’è esperienza su volontari o pazienti. PCC = concentrato di complessi di protrombina (non-attivata o attivata ); rFVIIa = Fattore VII attivato ricombinante Van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010; 103: 1116–1127 E l’antidoto…? Algoritmo per la gestione dei sanguinamenti

85 Esiste un antidoto?

86 Anticorpo monoclonale contro il Dabigatran (DABI-FAB) Ha conformazione simile alla trombina Elevatissima affinità (350 vv vs trombina) Non interagisce con l’attività coagulativa spontanea Ha dimostrato una reversibilità potente ed immediata (1 minuto) dell’anticoagulazione da Dabigatran, in vivo sui ratti Blood May 2;121(18): AHA Congress 19/11/2013 Fase II (145 volontari sani) ben tollerato immediato, completo e mantenuto blocco dell’anticoagulazione

87 Antidoto Fattore X Andexanet alfa Fase II (volontari sani), su apixaban Bolo e infusione ev per 2 h Inibizione rapida e quasi completa dell’effeto anicoagulante Nessun effetto procoagulante

88 Sanguinamenti intracranici

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98 GRAZIE PER L’ATTENZIONE

99 Pazienti con ictus ischemico acuto Può essere considerato l’utilizzo di agenti fibrinolitici per il trattamento dell’ictus ischemico acuto se il paziente presenta un dTT, un ECT o un aPTT al di sotto del limite superiore dei valori normali. Dopo un ictus ischemico acuto, i pazienti possono ragionevolmente assumere Dabigatran seguendo una tempistica che varia in rapporto alla gravità dell’ictus Huisman MV et al. Thromb Haemost 2012;107 (5): Severità dell’ictusRipresa di Dabigatran TIA Non appena la diagnostica per immagini abbia escluso un’emorragia cerebrale Ictus lieve 3 – 5 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi Ictus moderato 5 – 7 giorni dopo l’esordio di ictus Ictus severo2 settimane dopo l’esordio di ictus

100 Emergenza e sovradosaggio (Test della coagulazione) Di norma Dabigatran etexilato non richiede un monitoraggio di routine dei parametri della coagulazione. In casi di sospetto sovradosaggio o di pazienti trattati con Dabigatran etexilato che giungono al Pronto Soccorso, può essere consigliabile verificare il loro livello di coagulazione.

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102 Se i pazienti sono candidati alla trombolisi, i test aPTT, TT ed ECT sono raccomandati nel caso di elevato rischio di sanguinamento ACT può essere utilizzato, sebbene elevati valori non sono stati testati su questo setting PCI: Dabigatran dovrebbe essere interrotto prima della procedura PCI e sostituito da anticoagulanti alternativi L’utilizzo concomitante di antiaggreganti non influenza l’efficacia e la sicurezza di dabigatran; pertanto può rappresentare un’alternativa più sicura di warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare che richiedono terapia antiaggregante Se i pazienti sono candidati alla trombolisi, i test aPTT, TT ed ECT sono raccomandati nel caso di elevato rischio di sanguinamento ACT può essere utilizzato, sebbene elevati valori non sono stati testati su questo setting PCI: Dabigatran dovrebbe essere interrotto prima della procedura PCI e sostituito da anticoagulanti alternativi L’utilizzo concomitante di antiaggreganti non influenza l’efficacia e la sicurezza di dabigatran; pertanto può rappresentare un’alternativa più sicura di warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare che richiedono terapia antiaggregante Huisman MV et al. Thromb Haemost 2012;107 (5):838-47; Dans AL et al. Circulation. 2013;127: Dabigatran: SCA

103 TAO e NAO nell’FA in USA Warfarin: 1960 Dabigatran (Pradaxa): settembre 2010 Rivaroxaban (Xarelto): novembre 2011 Apixaban (Eliquis): dicembre 2012 Edoxaban (Lixiana): 2015?

104 VANTAGGISVANTAGGI WARFARIN grossa esperienza una volta al giorno antidoto stretta finestra terapeutica monitoraggio lento onset/offset interazione con farmaci e alimenti NAOs effetto clinico prevedibile, dose-correlato rapido onset/offset costo-efficacia no monitoraggio basse emorragie IC accumulo in IR mancanza di antidoto difficile valutazione ematochimica di efficacia Modificata da Journal of Atrial Fibrillation 2013; 6:90

105 VANTAGGISVANTAGGI DABIGATRAN la più lunga esperienza tra i NAO effetti collaterali GI BID aumento IMA RIVAROXABAN una volta al giorno ITT non inferiore aumentato R sanguinamenti GI APIXABAN beneficio sulla mortalità non superiorità per stroke ischemico BID minore esperienza

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107 Sospensione NAO: è necessario? Non lo è! cataratta, procedure dentali, procedura in corso di NAO o saltare una dose Breve sospensione: basso R sanguinamento, colonscopia, procedura in corso di NAO o saltare una dose Sospensione senza indicazione a priori sulla ripresa: chirugia generale ed ortopedica Bridge therapy

108 Sospensione NAO: considerazioni tipo di chirurgia (basso o alto rischio) rischio nella sospensione TAO (CHADSVAC) insufficienza renale età altri farmaci storia di sangionamento

109 Ritorno a VKA peggioramento funzione renale scarsa compliance

110 Ritorno a VKA possono essere necessari 5-10 giorni per ottenere INR>2 inibitori fattore X alterano INR - necessità di controllare INR 24 ore dopo ultima dose NAO

111 Noi siamo anora in un periodo di di apprendimento (per noi stessi) e di educazione (per i colleghi interessati) Le differenze tra i NAO ci possono permettere comunque un accorpamento gestionale in alcuni frangenti CONCLUSIONI


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