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Insufficienza mitralica: storia naturale e diagnostica strumentale Dr Marcello Manfrin.

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Presentazione sul tema: "Insufficienza mitralica: storia naturale e diagnostica strumentale Dr Marcello Manfrin."— Transcript della presentazione:

1 Insufficienza mitralica: storia naturale e diagnostica strumentale Dr Marcello Manfrin

2 CLASSE I valutazione basale di dimensioni e funzione dei ventricoli, della dimensioni dellatrio sx, della PAPS e della gravità dellIM (C) individuazione del meccanismo di rigurgito (B) follow up annuale o semestrale della FE e della dimensione telesistolica del V sx in pz asintomatici con IM moderata severa (C) controllo della funzione del V sx e dellapparato mitralico dopo una modificazione di segni e sintomi (C) CLASSE II leco-doppler da sforzo è utile nei pz con IM grave per valutare la tolleranza allo sforzo e gli effetti dello sforzo su PAPs e gravità dellIM (C) CLASSE III lETT non è indicato per il follow up routinario di pz asintomatici con IM lieve e normali dimensioni e funzione sistolica del V sx (C) CLASSE I valutazione basale di dimensioni e funzione dei ventricoli, della dimensioni dellatrio sx, della PAPS e della gravità dellIM (C) individuazione del meccanismo di rigurgito (B) follow up annuale o semestrale della FE e della dimensione telesistolica del V sx in pz asintomatici con IM moderata severa (C) controllo della funzione del V sx e dellapparato mitralico dopo una modificazione di segni e sintomi (C) CLASSE II leco-doppler da sforzo è utile nei pz con IM grave per valutare la tolleranza allo sforzo e gli effetti dello sforzo su PAPs e gravità dellIM (C) CLASSE III lETT non è indicato per il follow up routinario di pz asintomatici con IM lieve e normali dimensioni e funzione sistolica del V sx (C) Diagnostica strumentale Indicazioni allETT

3 Rigurgito mitralico: parametri qualitativi indicatoreLieveModeratosevero grado angio area del Jet al CD Piccolo centrale (meno di 4 cm 2 o meno del 20% dellarea Asx) valori intermedi fra severo e lieve Vena contracta > 7 mm con jet centrale ampio (> 40% dellarea a Sx Ampiezza della vena contracta < 3 mm3-6,9 mm> 7 mm

4 Parametri unicamente eco-doppler LieveModeratosevero Lembi mitralici o apparato di supporto Normali o anormali Anormali, flail, rottura di muscolo papillare DP dellafflusso mitralico Onda a dominante variabileOnda E dominante (>1,2 m/s) Densità del Jet del DC Incompleto o debole denso Contorno del jetParabolicoDi solito parabolicoTriangolare a picco precoce Flusso venoso polmonare Dominanza sistolica Attenuazione sistolica Reverse del flusso sistolico Area del jet al CD < 4,0 cm 2 o 20% a sx variabile>10 cm 2 o 40% della sx Vena contratta< 0,30,3-0,7>0,7

5 indicatoreLieveModeratosevero Volume di rigurgito< 30 ml/b30-59 ml/b> 60 ml/b Frazione di rigurgito < 30%30-49 %>50% Area dellostio di rigurgito < 0,2 cm 2 0,2 cm 2 - 0,39 cm 2 > 0,4 cm 2 Criteriaddizionali Dimensione A. sxaumentata Dimensione V sxaumentata Rigurgito mitralico: parametri quantitativi

6 Indicazioni allETE Risultati non conclusivi o difficoltà tecniche Identificazione del meccanismo dellIM e pianificazione della chirurgia Vena contracta e PISA sono più semplici e accurati Possibilità di interrogare tutte le vene polmonari

7 STORIA NATURALE Essenziale nella definizione della strategia terapeutica Storianaturale Terapia BIASED ASCERTAINMENT AND THE NATURAL HISTORY OF DISEASES Motulsky AG: N Engl J Med, 1978 Motulsky AG: N Engl J Med, 1978

8 833 pz; età media 50±21 aa PVM% Posteriore24734 Anteriore19727 Bilembo38939 Lembi ispessiti45855 Insufficienza mitralica assente o lieve70284 moderata13116 Insufficienza mitralica assente o lieve70284 moderata13116 prolasso valvolare mitralico Avierinos JF et al.: Circulation 2002; 106:

9 Storia naturale del PVM asintomatico nella comunità Mortalità globale stimata a 10 aa Mortalità globale stimata a 10 aa Mortalità CV stimata a 10 aa Mortalità CV stimata a 10 aa Morbidità cardiovascolare Morbidità cardiovascolare Eventi correlati al PVM Eventi correlati al PVM Chirurgia valvolare Chirurgia valvolare Avierinos JF et al.: Circulation 2002; 106: (follow-up medio : 5.4 aa) 19 % 9 % 30 % 20 % 7.8% 833 pazienti

10 Fattori di rischio primari Fattori di rischio secondari risk factors IM moderata IM moderata FE < 50 % FE < 50 % IM lieve IM lieve Flail di un lembo Flail di un lembo Diametro A sx > 40 mm Diametro A sx > 40 mm Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale Età 50 aa Età 50 aa Avierinos JF et al.: Circulation 2002; 106: % 16 % 3.7 % 3.7 % Storia naturale del PVM asintomatico nella comunità

11 MORBIDITA CARDIOVASCOLARE Anni dopo la diagnosi morbilità CV (%) Avierinos JF et al.: Circulation 2002; 106:

12 DETERMINANTI DEL RISCHIO mortalità CV (% / y) morbilità CV (% / y) eventi correlati (% / y) Gr (52 %) Gr (30 %) Gr (18 %) * 1.7 * 3.4 * 18.5 * 15 * * P < 0.01 Avierinos JF et al.: Circulation 2002; 106:

13 Progressione del rigurgito mitralico Enriquez-Sarano M et al.: J Am Coll Cardiol 1999; 34: Progressione del VR di più di 8 ml: 51 % Regressione del VR di più di 8 ml: 11 % Incremento del VR: 7.4 ml / aa Incremento della frazione di rigurgito: 2.9 %/aa Incremento dellorifizio effettivo di rigurgito: 5.9 mm 2 /aa

14 Progressione del rigurgito mitralico Predittori indipendenti di progressione progressione della lesione, particolarmente un nuovo flail di un lembo progressione della lesione, particolarmente un nuovo flail di un lembo progressione del diametro anulare progressione del diametro anulare Regressione associata con la riduzione della pressione arteriosa associata con la riduzione della pressione arteriosa Non è stato identificato alcun effetto significativo della terapia Enriquez-Sarano M et al.: J Am Coll Cardiol 1999; 34:

15 REGRESSIONE Fujito K Long term site related differences in the progression and regression of the idiopathic mitral valve prolapse sindrome Cardiology 1999; 91:161 Nel giovane con PVM del LAM si può assistere a una regressione del prolasso e assistere a una regressione del prolasso e del rigurgito mitralico in quei casi in cui il PVM può correlarsi a un diametro antero-posteriore ridotto

16 Kim S et al.: Am Heart J 1996; 132: COMPLICANZE DEL PVM CORRELATE ALLIM 229 pz Morte cardiaca Morte cardiaca Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco Chirurgia mitralica Chirurgia mitralica Endocardite infettiva Endocardite infettiva Embolia cerebrale Embolia cerebrale Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale

17 Kligfield P et al.: Am Heart J 1987; 113: MORTE IMPROVVISA Non IM significativa Incidenza: 1.9 / / anno se IM significativa x Ruolo dellinsufficienza mitralica ENDOCARDITE INFETTIVA No IM Rischio annuale: 1 / Se IM Rischio annuale: 1/1920 MacMahon SW et al.: Am Heart J, 1987

18 INSUFFICIENZA MITRALICA STORIA NATURALE Sintomi Sintomi Funzione ventricolare sinistra Funzione ventricolare sinistra Età Età Entità del rigurgito Entità del rigurgito Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale Dilatazione ventricolare sinistra Dilatazione ventricolare sinistra Dilatazione atriale sinistra Dilatazione atriale sinistra

19 STORIA NATURALE Hochreiter C et al.: Circulation 1986; 73: Sopravvivenza Mesi Funzione ventricolare sinistra

20 Medical Therapy: Mortality 6.3%/year Ling LH et al.: N Engl J Med 1996; 335: pazienti Età media: 66 anni Degenerativa: 176 Endocardite: 45 Traumatica: 5 Altro: 3 FLAIL MITRAL LEAFLET

21 Ling LH et al.: N Engl J Med 1996; 335: P = P = Classe 1-2 Classe 3-4 (anche transitoria) 4.1 % / anno 34 % / anno FLAIL MITRAL LEAFLET

22 Non identificabile alcun sottogruppo a rischio molto basso Ling LH et al.: N Engl J Med 1996; 335: FEVS > 60 % Sopravvivenza a 5 anni: 76 %

23 STORIA NATURALE DEL RIGURGITO MITRALICO SEVERO MITRALICO SEVEROASINTOMATICO UN PROBLEMA IRRISOLTO

24 Insufficienza mitralica asintomatica Enriquez-Sarano M et al.: N Engl J Med 2005; 352: Mortalità da cause cardiache 36 ± 9 % a 5 anni ERO > 40 mm 2

25 Nessun significato prognostico riguardo a: Mortalità Mortalità Comparsa di sintomi e/o DVS Comparsa di sintomi e/o DVS Krauss J et al.: Am Heart J 2006; 152: e 1-8

26 Insufficienza mitralica asintomatica Enriquez-Sarano M et al., 2005 Rosenhek R et al., 2006


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