La calcolosi incidentale del coledoco Strategie di trattamento

Presentazione sul tema: "La calcolosi incidentale del coledoco Strategie di trattamento"— Transcript della presentazione:

1 La calcolosi incidentale del coledoco Strategie di trattamento
XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini maggio 2005 La calcolosi incidentale del coledoco Strategie di trattamento U.O. Chirurgia Generale Ospedale civile “S.Anna” Como dir.dr.Capretti Pier Giuseppe

2 INDICI DI SOSPETTO PER LITIASI DELLA VBP
Abboud ( Gastrointest Endosc 1996) Pregresso Ittero Colecistite Bilirubina >N Fosf.Alcal >N Diametro VBP >7-8 mm Amilasi >N Lacaine (Ann Ital Chir 1998) Diametro VBP > 7-8 mm Taglia e numero dei calcoli della colecisti Dolore colico Colecistite Prat ( Ann Surg 1999) Colecisti patologica GGT >7N Diametro VBP > 7mm ( solo se pz <70 anni)

3 Lucidi ( D.U. Paris 2004) Pregresso ittero
Diametro VBP >7-8 mm Bilirubina >N Fosfatasi alcalina> 2N Grande ( Laparoendosc. 2004) Fosfatasi alcalina >N Numero di calcoli della colecisti Bilirubina>N Diametro VBP >7 mm Se tutti i 4 parametri sono presenti sensibilità 93% e specificità 99% Kartz D ( Endoscopy 2004) Fosfatasi alcalina >N Bilirubina >N Diametro VBP >7 mm Pregressa pancreatite biliare Se i parametri vengono considerati singolarmente sensibilità< 50% .

4 La sola dilatazione della VBP è un indice insufficiente per far diagnosi di litiasi VBP
( Bergamaschi Am J Surg 1999) ( Bismuth D.U Parigi 2004) La VBP può essere dilatata ( 7-8 mm) ma alitiasica in pz con età > 70 anni,in pz colecistectomizzati o in presenza di calcolosi della colecisti. ( Barthet M, Gastroenterol Clin Biol 1995)

5 L’ecografia percutanea:
sensibilità del 60% per LVBP La Colangiografia RM: in pazienti non selezionati sensibilità > del 93% e specificità del 98% in pazienti selezionati con rischio elevato di LVBP specificità >99%. ( Lucidi D.U Parigi 2004) ( Aube Am J Roentgenol 2005)

6 Dal settembre 2003 al marzo sono giunti alla nostra osservazione per sospetta patologia biliare 82 pazienti . Tutti i pazienti sono stati sottoposti a: Esame clinico ( pregressa pancreatite biliare, pregresso ittero) Esami ematochimici (ALT, AST,GGT, Fosfatasi alcalina, Bil totale/ Bil diretta, Amilasi) Ecografia addominale 31 pazienti ( 20 femmine e 11 maschi) presentavano indici di sospetto per calcolosi Colecisto- Coledocica ( pregresso ittero ,pregressa pancreatite, Bilirubina >N , GGT>N, Fosfatasi alcalina >2N ) con ecografia positiva ( colelitiasi, colecistite, LVBP, dilatazione VBP >8 mm) e sono stati quindi sottoposti a Colangiografia RMN. La Colangiografia RMN ha confermato la presenza di immagini riferibili a litiasi della VBP in 28 pazienti ( 91% di specificità dei fattori di rischio)

7 Nella nostra esperienza gli indici di rischio per LVBP hanno, se considerati nel loro insieme, una specificità > 90% La colangiografia RMN riduce la possibilità di falsi positivi ( trattamento inutile) a <1% (Grande Laparoendosc. 2004) La nostra indicazione è l’utilizzo selettivo della Colangiografia intraoperatoria

8 La sfinterotomia endoscopica è ancora oggi gravata da
complicanze precoci nel 5-8% dei casi ( sanguinamento, perforazione, infezioni,pancreatite) ( Lucidi D.U. Parigi 2004),( Macadam Surg. Endosc 2004) e di sintomi tardivi 5-10% ( nausea, feci, sudorazione, brividi) ( Macadam Surg Endosc 2004).

9 Va inoltre segnalato che il reflusso pancreatico nella VB e l’angiocolite post sfinterotomia sono indicati come fattori di rischio per il colangiocarcinoma (Bismuth Ann Surg 1975), ( Tocchi Ann Surg 2001) Riteniamo corretta l’indicazione al trattamento esclusivamente endoscopico nei pazienti ad alto rischio chirurgico ( ASA IV) ( Boerna, Lancet 2002)

10 - - + + Colecitectomia Indici di rischio VL per LVBP Positivi +
Ecografia+ (coleletiasi, colecistite, dilatazione litiasi VBP) Colecitectomia VL - Colangiografia RMN ERCP Pz ad elevato rischio ASA IV + Colecistectomia VL + CIO - Dormia Fogarty Trans cistico Rendez Vous Pz giovane + Pz adulto Se inefficaci Dormia Fogarty Transpapillare Coledocolitotomia Se inefficace

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12 Risultati Durata media del tempo endoscopico 60 min ( range min) letteratura) Tecnica performante nel 100% dei casi ( Lett. range da 75 a 98%) 1 paziente ha subito emotrasfusioni per sospetta emobilia Nessun decesso Nessuna conversione in open Nessun caso di pancreatita acuta ( Lett. Range da 0 a 6%) 4 casi di iperamilasemia transitoria post SE ( Lett. Range da 0 a 12%) Durata media della degenza postoperatoria 5 gg (Range 2-10gg)

13 Il rendez vous riduce le ERCP inutili e le loro complicanze
Alla luce della nostra esperienza e dei dati riportati in letteratura riteniamo il Rendez Vous una tecnica sicura, performante ed efficace nel trattamento della litiasi colecisto coledocica. Tale trattamento è segnalato in diversi lavori randomizzati come sicuro ed efficace ( Montori, G. Chir 1997), ( Chiarugi, Hepatogastroenterology 1998), ( Trentino, Gastrointest End 1999), ( Baumann, H P S 2002), ( Williams, Surg Endosc 2002). Il rendez vous riduce le ERCP inutili e le loro complicanze ( Gecelter, Surg Endosc 2000).