UN RUOLO PER L’INTERVENTO DI

Presentazione sul tema: "UN RUOLO PER L’INTERVENTO DI"— Transcript della presentazione:

1 UN RUOLO PER L’INTERVENTO DI
Seconda Università di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Dip. Ass. di Chirurgia Generale e Specialistica ad indirizzo Oncologico Dir.: Prof. Francesco Lo Schiavo ESISTE ANCORA UN RUOLO PER L’INTERVENTO DI MILES NEL CANCRO DEL RETTO ? Francesco Lo Schiavo

2 Sir Ernest Miles (1869-1947) St Bartfholomew’s Hospital
St Mark’s Hospital Gordon Hospital Royal Cancer Hospital W.S. Halsted C.T. Billroth

3 Esperienza di Sir Ernest Miles (1899 – 1906)
: 9 Pz Escissione perineale 100% recidiva: 8 Pz hanno recidiva nella cute e grasso ischiorettale; : 14 Pz Asportazione anche di molta cute e grasso ischiorettale 100% recidiva : 2 Pz recidiva nella cute e nel grasso ischiorettale e 12 Pz hanno recidiva solo laterale; : 11 Pz Asportazione della fascia propria rettale, del mesoretto, del muscolo elevatore dell’ano, del peritoneo pelvico e interruzione dell’intestino 7 – cm al di sopra del tumore; 100% recidiva: 2 recidiva laterale e 9 recidive verso l’alto : 17 Pz Asportazione anche di parte del mesocolon pelvico: 100 % recidiva: 3 recidiva laterale e 14 recidive nel mesocolon pelvico e nel peritoneo. RECIDIVA 100 %: 12 MESI (6 – 18) MESI (8 – 43)

4 A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908; 2: 1812 – 13 Miles descrive 3 vie di diffusione del cancro rettale: verso il basso verso l’alto lateralmente

5 Sopravvivenza a 5 aa 58 % (7/12) Mortalità operatoria 42 % (5/12)
Miles WE. The treatment of carcinoma of the rectum and pelvic colon. Tle Glasgow Medical Journal. 1912; LXXVII (2): Sopravvivenza a 5 aa 58 % (7/12) Mortalità operatoria 42 % (5/12) Mortalità operatoria ultimo periodo < 15 % Anno Sopravv. Globale Sopravv. a 5 anni (%) a 5 anni (%) Dukes Dukes Dukes A B C Abel SA Teaching Hospital Registry South Australia

6 Intervento di Miles Oggi
Mortalità < 5 % Morbidità 25 – 35 % Recidiva locale 5 – 30 % Sopravvivenza a 5 aa 50 – 70 % Califano G. et al., 1989; Stipa S. et al, 2000; Polglase Al et al., 2004 RA / III Sup. : Goligher, Dukes, Bussey, 1951

7 Intervento di Miles / RA - 1975 / 2000
Suturatrici meccaniche Diffusione intramurale distale, laterale Margine libero distale (5 – 2 cm.) e circonferenziale (2 mm.) Mesoretto Uso della RT e CH-RT preoperatoria Resezioni ultra-basse Anastomosi colo-anale - Pouch Diagnosi precoce Riduzone delle indicazioni all’intervento di Miles in oltre il 70 % dei casi anche per T situati nel retto medio-basso a favore della RA Leo E. 1994, 2004; Goldstein SD. et al., 1988; Stipa S. et al., 2000; Mohuiddin M 2006

8 53pz (B2C) RETTO MEDIO–BASSO (1996 – 2000) CH-RT 32 RA / 21 MILES + OMENTOPLASTICA
RISULTATI Mortalità p.o Morbilità p.o % Metastasi a distanza % Metastasi + RL % RL isolata Sopravvivenza 5 aa % D F S 5 aa % COMPLICANZE IMMEDIATE Ischemia omento 1 Occlusione intestinale 0 Fistola perineale 2 COMPLICANZE A DISTANZA Laparocele 0 Senso di peso perineale 4 Ernia perineale 2 Non si sono rilevati casi di recidiva locale isolata (a sostegno del valore del trattamento integrato ???)

9 Intervento di Miles vs RA
La sopravvivenza e la recidiva locale dipendono da: Localizzazione del T Dimensioni di T Diffusione loco-regionale Grading Indice mitotico Caratteristiche biologiche Il tipo di intervento modifica la qualità della vita ma non la prognosi Betzler et al., 1981; Parks AG. 1983; Califano G. et al., 1989; Boschi L. et al., 1995; Minsky 2005 Tagliacozzo

10 SEMPRE PIU’ IN BASSO Localio 1969 Mason 1974 Lazorthes 1986
Via trans-sacrale –Trans-sfinterica

11 3° MILLENNIO SCHIESSEL 1994 TERAMOTO 1997 KOLER 2000 LAZORTHES 2000
TRANS ---- INTERS SCHIESSEL TERAMOTO KOLER LAZORTHES GAMAGAMI PESCATORI RULLIER VIA INTERSFINTERICA r.sup. r.med. r.inf. 2 cm. c. an Rullier, modificata

12 Radiochemioterapia neoadiuvante e resezione intersfinterica
A: Tumore rettale T3 vegetante, infiltrante lo sfintere interno e il tessuto extramuscolare. B: dopo RT-CT a) la componente vegetante è sostituita da una cicatrice ulcerata b) l’infiltrazione extramuscolare è sostituita da fibrosi c) la resezione intersfinterica consente un sufficiente margine distale Rullier

13 VIA INTERSFINTERICA RISULTATI (92 PZ / - 5 cm)
Mortalità oper Recidiva locale (2anni) % Margine circonferenziale > 2 mm 89 % Sopravvivenza a 5 aa % D F S a 5 aa % Metastasi a distanza % Morbidità % RULLIER (1990 – 2003) 2005

14 VIA INTERSFINTERICA INDICAZIONI
TUMORI A MENO DI 5 cm DAL MARGINE ANALE MOBILI SENZA INFILTRAZIONE DELLO SFINTERE ESTERNO PRECISA STADIAZIONE CLINICA - (RM – ECO) BUONA FUNZIONE SFINTERIALE CHEMIO-RADIO-TERAPIA PREOPERATORIA PER T3 O PER T2 CON INFILTRAZIONE SFINTERE INTERNO RULLIER (1990 – 2003) 2005

15 VIA INTERSFINTERICA Miles ??

16 Intervento di Miles INDICAZIONI
Tumori al retto basso infiltrante sfintere esterno Tumori al retto medio-basso non responsivi a CH-RT Pazienti con alterazioni sfinteriali Recidive/Complicanze dopo SSR Tumori dell’ano Melanomi giunzione anorettale Sarcomi parete rettale ESIGENZE Corretta stadiazione locale Approccio multidisciplinare Colostomia permanente

17 Intervento di Miles TECNICA
Approccio laparoscopico Trattamento cavo residuo Guarigione per prima - Omentoplastica Colostomia Extraperitoneale - Brook Gracileplastica Colostomia perineale continente ??

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