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Seconda Università di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Dip. Ass. di Chirurgia Generale e Specialistica ad indirizzo Oncologico Dir.: Prof. Francesco.

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Presentazione sul tema: "Seconda Università di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Dip. Ass. di Chirurgia Generale e Specialistica ad indirizzo Oncologico Dir.: Prof. Francesco."— Transcript della presentazione:

1 Seconda Università di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Dip. Ass. di Chirurgia Generale e Specialistica ad indirizzo Oncologico Dir.: Prof. Francesco Lo Schiavo ESISTE ANCORA UN RUOLO PER LINTERVENTO DI MILES NEL CANCRO DEL RETTO ? Francesco Lo Schiavo

2 St Bartfholomews Hospital St Marks Hospital Gordon Hospital Royal Cancer Hospital Sir Ernest Miles ( ) W.S. HalstedC.T. Billroth

3 Esperienza di Sir Ernest Miles (1899 – 1906) : 9 Pz Escissione perineale 100% recidiva: 8 Pz hanno recidiva nella cute e grasso ischiorettale; : 14 Pz Asportazione anche di molta cute e grasso ischiorettale 100% recidiva : 2 Pz recidiva nella cute e nel grasso ischiorettale e 12 Pz hanno recidiva solo laterale; :11 Pz Asportazione della fascia propria rettale, del mesoretto, del muscolo elevatore dellano, del peritoneo pelvico e interruzione dellintestino 7 – cm al di sopra del tumore; 100% recidiva: 2 recidiva laterale e 9 recidive verso lalto :17 Pz Asportazione anche di parte del mesocolon pelvico: 100 % recidiva: 3 recidiva laterale e 14 recidive nel mesocolon pelvico e nel peritoneo. RECIDIVA 100 %: 12 MESI (6 – 18) 27 MESI (8 – 43)

4 A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908; 2: 1812 – 13 Miles descrive 3 vie di diffusione del cancro rettale: verso il basso verso lalto lateralmente

5 Miles WE. The treatment of carcinoma of the rectum and pelvic colon. Tle Glasgow Medical Journal ; LXXVII (2): Sopravvivenza a 5 aa 58 % (7/12) Mortalità operatoria 42 % (5/12) Mortalità operatoria ultimo periodo < 15 % Anno Sopravv. Globale Sopravv. a 5 anni (%) a 5 anni (%) Dukes Dukes Dukes AB C Abel SA Teaching Hospital Registry South Australia

6 Intervento di Miles Oggi Mortalità< 5 % Morbidità25 – 35 % Recidiva locale 5 – 30 % Sopravvivenza a 5 aa50 – 70 % Califano G. et al., 1989; Stipa S. et al, 2000; Polglase Al et al., 2004 RA / III Sup. : Goligher, Dukes, Bussey, 1951

7 Intervento di Miles / RA / 2000 Suturatrici meccaniche Diffusione intramurale distale, laterale Margine libero distale (5 – 2 cm.) e circonferenziale (2 mm.) Mesoretto Uso della RT e CH-RT preoperatoria Resezioni ultra-basse Anastomosi colo-anale - Pouch Diagnosi precoce Riduzone delle indicazioni allintervento di Miles in oltre il 70 % dei casi anche per T situati nel retto medio-basso Leo E. 1994, 2004; Goldstein SD. et al., 1988; Stipa S. et al., 2000; Mohuiddin M 2006 a favore della RA

8 53 pz (B 2 C) RETTO MEDIO–BASSO (1996 – 2000) CH-RT 32 RA / 21 MILES + OMENTOPLASTICA COMPLICANZE IMMEDIATE Ischemia omento1 Occlusione intestinale0 Fistola perineale2 COMPLICANZE A DISTANZA Laparocele0 Senso di peso perineale4 Ernia perineale2 RISULTATI Mortalità p.o. 0 - Morbilità p.o % Metastasi a distanza4 20 % Metastasi + RL1 5 % RL isolata0 - Sopravvivenza 5 aa 70 % D F S5 aa 50 % Non si sono rilevati casi di recidiva locale isolata (a sostegno del valore del trattamento integrato ???)

9 Intervento di Miles vs RA La sopravvivenza e la recidiva locale dipendono da: Localizzazione del T Dimensioni di T Diffusione loco-regionale Grading Indice mitotico Caratteristiche biologiche Il tipo di intervento modifica la qualità della vita ma non la prognosi Betzler et al., 1981; Parks AG. 1983; Califano G. et al., 1989; Boschi L. et al., 1995; Minsky 2005 Tagliacozzo

10 Localio 1969 Mason 1974 Lazorthes 1986 Via trans-sacrale –Trans-sfinterica SEMPRE PIU IN BASSO Lazorthes

11 3° MILLENNIO SCHIESSEL 1994 TERAMOTO 1997 KOLER 2000 LAZORTHES 2000 GAMAGAMI 2000 PESCATORI 2005 RULLIER VIA INTERSFINTERICA 2 cm. RA TRANS ---- INTERS c. an r.inf. r.med. r.sup. Rullier, modificata

12 Radiochemioterapia neoadiuvante e resezione intersfinterica A: Tumore rettale T3 vegetante, infiltrante lo sfintere interno e il tessuto extramuscolare. B: dopo RT-CT - a) la componente vegetante è sostituita da una cicatrice ulcerata b) linfiltrazione extramuscolare è sostituita da fibrosi c) la resezione intersfinterica consente un sufficiente margine distale Rullier

13 VIA INTERSFINTERICA RISULTATI (92 PZ / - 5 cm) Mortalitàoper.0 Recidiva locale (2anni) 2 % Margine circonferenziale > 2 mm89 % Sopravvivenza a 5 aa 81 %Sopravvivenza a 5 aa 81 % D F Sa 5 aa70 % Metastasi a distanza19 % Morbidità27 % RULLIER (1990 – 2003) 2005

14 VIA INTERSFINTERICA TUMORI A MENO DI 5 cm DAL MARGINE ANALE MOBILI SENZA INFILTRAZIONE DELLO SFINTERE ESTERNO PRECISA STADIAZIONE CLINICA - (RM – ECO) BUONA FUNZIONE SFINTERIALE CHEMIO-RADIO-TERAPIA PREOPERATORIA PER T3 O PER T2 CON INFILTRAZIONE SFINTERE INTERNO RULLIER (1990 – 2003) 2005 INDICAZIONI

15 VIA INTERSFINTERICA Miles ??

16 Intervento di Miles INDICAZIONI Tumori al retto basso infiltrante sfintere esterno Tumori al retto medio-basso non responsivi a CH-RT Pazienti con alterazioni sfinteriali Recidive/Complicanze dopo SSR Tumori dellano Melanomi giunzione anorettale Sarcomi parete rettale ESIGENZE Corretta stadiazione locale Approccio multidisciplinare Colostomia permanente

17 Intervento di Miles TECNICA Approccio laparoscopico Trattamento cavo residuo Guarigione per prima - Omentoplastica Colostomia Extraperitoneale - Brook Gracileplastica Colostomia perineale continente ??

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