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Casi Clinici Pneumologici EMBOLIA POLMONARE Direttore: Prof. L. M. Fabbri.

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Presentazione sul tema: "Casi Clinici Pneumologici EMBOLIA POLMONARE Direttore: Prof. L. M. Fabbri."— Transcript della presentazione:

1 Casi Clinici Pneumologici EMBOLIA POLMONARE Direttore: Prof. L. M. Fabbri

2 Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) Terapia Follow up

3 Direttore: Prof. L. M. Fabbri Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossimaAnamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) Terapia Follow up

4 ANAMNESI FAMILIARE e FISIOLOGICA Familiarità per diabete Familiarità per diabete : Nonna paterna Padre Familiarità per patologie cardiovascolari Familiarità per patologie cardiovascolari: Padre intervento di triplice by pass Aorto coronarico a 61 anni. Fumo Fumo : 25 sig/dì per 15 anni ( PY = ) Paziente maschio, 36 anni, razza caucasica

5 ricorda le CME alletà di 11 anni frattura di tibia e perone sinistri per trauma stradale, trattata con apparecchio gessato per 40 giorni. 21 anni intervento al menisco del ginocchio destro con immobilizzazione per circa tre settimane. 27anni due interventi di toilette del tunnel tarsiale destro. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

6 MOTIVO DEL RICOVERO e ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE dolore toracico Da 10 giorni dolore toracico con carattere migrante, prima sottomammario sn, poi basale destro. Due giorni prima del ricovero due episodi emoftoici, riferisce catarro bianco striato di sangue. dispnea con polipnea improvvisa. Negli ultimi due giorni ripetuti episodi di dispnea con polipnea improvvisa, dopo sforzi di minima entità, senza ortopnea.

7 Direttore: Prof. L. M. Fabbri Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Esame obiettivo ed esami strumentali di I livelloEsame obiettivo ed esami strumentali di I livello Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) Terapia Follow up

8 Esame obiettivo Iperteso (PA 160/100), tachicardico (Fc 124 RC), eupnoico a riposo ( RR 16 ), apiretico. Ectasie venose agli arti inferiori. Cianosi periferica. Obeso 105 Kg, 1,76 m ( BMI = 34 ) Non reperti di rilievo E.O. generale E.O. toracico

9 RX TORACE 21mm

10 RX TORACE X costa

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12 Esami strumentali di primo livello EMOGASANALISI ARTERIOSA in aa pH7,44 pO255,1 mmHg pCO233,1 mmHg Sat O293,2 % HCO322,4 mmol/L BE-1,6 mmol/L Insufficienza respiratoria ipossiemica con alcalosi respiratoria compensata. Ematochimici Emocromo, f renale nella norma. Ipertransaminasemia, s. plurimetabolica ( TG 286, LDL 180, GPT 72, GGT 174 ). Flogosi ( VES 31, alfa2 12,30 ).

13 Esami strumentali di primo livello Nella norma PFV con TLC

14 Esami strumentali di primo livello Nella norma DLCO

15 ECG Ritmo sinusale. Nei limiti di norma.

16 Direttore: Prof. L. M. Fabbri Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) Terapia Follow up

17 Ipossiemia con alcalosi respiratoria. RX torace con aumento del diametro dellarteria polmonare destra, sospettabili zone di ridotta vascolarizzazione e sopraelevazione dellemidiaframma destro. Crisi dispnoiche improvvise con polipnea e senza ortopnea, tachicardia e dolore toracico Storia di traumi e interventi chirurgici allarto inferiore destro. Obesità, fumo.

18 Variabile Score Cancro (fino a 6 mesi prima) 1 Paralisi, immobilizzazione arto inf. 1 Degenza a letto >3 gg 1 Chirurgia maggiore (4 settimane) 1 Edema di tutto larto o improntabile 1 Circolo collaterale superficiale 1 Polpaccio >3 cm del controlaterale 1 Diagnosi alternativa altrettanto verosimile -2 Wells et al, Lancet 1997;350:1795 Calcolo della probabilità di TVP : Score di Wells = + 2

19 Score=0Bassa probabilità (3%) Score=1-2Media probabilità (17%) Score 3 o piùAlta probabilità (75%) Wells et al, Lancet 1997;350:1795 Calcolo della probabilità di TVP : Score di Wells

20 Calcolo della probabilità di TEP linee guida 2001 Almeno uno di tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore, deliquio ) non spiegabili altrimenti Ed associato ad almeno uno dei tre segni radiografici ( amputazione dell arteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare ). In presenza o assenza di segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto. Alta probabilità di TEP ( circa 90 % )

21 Calcolo della probabilità di TEP linee guida 2001 Almeno uno di tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore, deliquio ) non spiegabili altrimenti Ma non associato segni radiografici ( amputazione dell arteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare ). O associato solamente a segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto. Probabilità Intermedia ( circa 50 % )

22 Calcolo della probabilità di TEP linee guida 2001 Assenza dei tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore, deliquio ) o identificazione di una condizione clinica alternativa che possa giustificarne la presenza ( esacerbazione di BPCO, edema polmonare, pleurite, pneumotorace, ischemia miocardica, pericardite … ) Bassa Probabilità ( circa 10 % )

23 Calcolo della probabilità di TEP linee guida 2001 Erano presenti due di tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore ) non spiegabili altrimenti, associati a segni radiografici compatibili con TEP ( aumento diametro dellarteria polmonare discendente, zone ipoperefuse ) Non associati a segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto. Probabilità Intermedia

24 Direttore: Prof. L. M. Fabbri Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello )Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) Terapia Follow up

25 Algoritmo diagnostico secondo linee guida 2001

26 Algoritmo diagnostico TEP non massiva sospetta clinicamente Quantificazione della probabilità clinica di TEP D dimero plasmatico = medio-alta = ng / ml Probabilità clinica alta, D Dimero positivo: INIZIO TERAPIA EPARINICA

27 Algoritmo diagnostico Scintigrafia polmonare urgente Netta ipoperfusione dei segmenti superiore e basale laterale del polmone di destra e di gran parte del segmento postero basale del polmone di sinistra. Piccoli difetti subsegmentari in entrambe i polmoni. Probabilità medio-alta di TEP Eco doppler degli AAII urgente Trombosi Trombosi della vena poplitea destra

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29 Direttore: Prof. L. M. Fabbri Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) TerapiaTerapia Follow up

30 Poi infusione continua : 18 UI / Kg / h UI in bolo Monitoraggio PTT dopo 6 ore e ogni 24 ore TARGET : PTT Ratio 1,5 – 2,3 Monitoraggio PLT : prima di iniziare linfusione e poi a giorni alterni EGA ipossiemica in aria ambiente : TERPIA DI SUPPORTO ossigenoterapia Probabilità clinica di embolia polmonare intermedia – alta, D Dimero positivo: INIZIO TERAPIA EPARINICA e.v

31 Scintigrafia alta probabilità INIZIO TAO Monitoraggio INR ogni 24 ore 5 mg/die di warfarin le dosi successive vanno modificate sulla base dellINR TARGET : INR tra 2.0 e 3.0. Oltre 3.0 il numero di recidive è identico, e lincidenza di compicanze emorragiche è quadrupla. L embricazione deve durare almeno 4-5 giorni, leparina va sospesa dopo due giorni consecutivi che lINR è nei range terapeutici.

32 Direttore: Prof. L. M. Fabbri Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) Terapia Follow upFollow up

33 Scintigrafia polmonare del 04/12/02

34 23/12/02 Discreta riperfusione dei difetti precedente mente segnalati. Follow up

35 EMOGASANALISI ARTERIOSA in aa data parametro pH7,447,43 pO255,1 mmHg85 mmHg pCO233,1 mmHg37,1 mmHg Sat O293,2 %96,8 % HCO322,4 mmol/L25,1 mmol/L BE-1,6 mmol/L0,6 mmol/L Direttore: Prof. L. M. Fabbri Follow up

36 Direttore: Prof. L. M. Fabbri Casi Clinici Pneumologici : EMBOLIAPOLMONARE Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello ) Terapia Follow up


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