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LINFOADENECTOMIE DEL COLLO Dott. Lorenzo Mori Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna.

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Presentazione sul tema: "LINFOADENECTOMIE DEL COLLO Dott. Lorenzo Mori Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna."— Transcript della presentazione:

1 LINFOADENECTOMIE DEL COLLO Dott. Lorenzo Mori Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna

2 Introduzione La stadiazione dei linfonodi laterocervicali rappresenta un importante fattore prognostico per la valutazione delle neoplasie delle vie aeree, tiroidee e del tratto digestivo superiore.

3 Paziente con linfoadenopatia laterocervicale Ecografia del collo e della tiroide + FNAB/Trucut sotto guida ecografica Carcinoma squamoso e Carcinoma scarsamente differenziato Adenocarcinoma Carcinoma della tiroide Sospetto linfoma RMN/TC massiccio.facciale e collo PET –TC Solo linfo adenopatie Svuotamento laterocervicale Linfoadenopatie + aree di accumulo nel distretto ORL Visita in narcosi, direttoscopie e biopsie sulle aree positive alla PET negativopositivo RT o CT + RTT Linfoadenopatie del I- II l Svuotamento laterocervicale I-V Linfoadenopatie del IV livello Svuotamento laterocervicale sovraclaveare RT o CT-+ RTT Visita ORL + fibroscopia negative Tiroidectomia totale + svuot. l.c. II-VI liv. Radioterapia metabolica Biop. linfonodale RMN/TC massiccio facciale e collo e PET.-TC positive solo collo (PSA, CEA, CA125 negative)

4 Introduzione Le percentuali di curabilita chirurgica ad intento radicale si riducono della metà in caso di infiltrazione dei linfonodi locoregionali.

5 Evoluzione della neck dissection 1880 – Kocher propose di rimuovere le mets linfonodali 1906 – George Crile descrisse la classica radical neck dissection (RND) 1933 e 1941 – Blair and Martin diffusero la pratica della RND 1953 – Pietrantoni mise a punto la tecnica con conservazione del n. accessorio spinale

6 Evoluzione della neck dissection Bocca e Pignataro descrissero la functional neck dissection (FND) 1975 – Bocca dimostrò la correttezza oncologica della FND confrontata con la RND 1989, 1991, e 1994 – Medina, Robbins, e Byers proposero delle classificazioni personali della dissezione dei linfonodi cervicali

7 Evoluzione della neck dissection 1991 – Documento ufficiale dellAcademysCommittee for Head and Neck Surgery and Oncology: standardizzazione delle diverse dissezioni del collo

8 LIVELLI LINFONODALI ( Sviluppati presso il Memorial Sloan-Kettering Cancer Center )

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10 I II III IV V VI VII Linfonodi loco-regionali Livelli linfonodali laterocervicali (Secondo la classificazione TNM AJCC ed UICC, 2002) Livello IStazioni Sottomentoniera e Sottomandibolare Livello IIStazioni Giugulari superiori (fino allosso ioide) Livello IIIStazioni Giugulari medie (dallo ioide al bordo superiore della cricoide) Livello IVStazioni Giugulari inferiori (Dalla cricoide alla clavicola) Livello VStazioni Spinale e Cervicale traversa Livello VIStazioni Prelaringea (Delfiana), Pretracheale e Paratracheale Livelli VIIStazioni Mediastiniche Superiori Altre stazioni Sub-occipitali; Retrofaringee; Parafaringee; Buccinatorie (facciali); Preauricolari; Periparotidee ed Intraparotidee.

11 Livello I: Triangolo sottomentale e sotomandibolare

12 Livelli II, III, IV: Linfonodi contigui alla v. giugulare interna e compresi in tessuto fibroadiposo (tra il margine posteriore dello SCM ed il margine laterale del m. sternoioideo)

13 Livelli linfonodali Livello II: Terzo superiore della catena giugulare, giugulodigastrici e cervicali – Limiti – osso ioide (repere clinico) o biforcazione carotidea (repere chirurgico)

14 Livello III : Linfonodi medio-giugulari – Dal limite inferiore del livello II alla incisura cricotiroidea (repere clinico) o al m. omoioideo (repere chirurgico)) Level IV: Linfonodi giugulari inferiori – Limiti: dal margine inferiore del livello III alla clavicola.

15 Livello V: Triangolo posteriore del collo. – Limiti: Margine posteriore dello SCM, clavicola e margine anteriore del m. trapezio

16 Livello VI: Strutture del compartimento anteriore

17 Sottolivelli linfonodali

18 Sottolivelli I-V

19 Classificazioni delle dissezioni del collo

20 Classificazione delle Neck Dissections Standardizzate dal 1991 La Academys Committee for Head and Neck Surgery and Oncology ha diffuso la classificazione standardizzata attualmente più utilizzata

21 Classificazione delle Neck Dissection Academys – Basata su 4 concetti 1) RND è la procedura standard di base per la linfoadenectomia cervicale; tutte le varianti vengono confrontate, nei risultati, con la RND 2) Le variazioni alla RND che prevedono la preservazione di qualsiasi struttura non linfatica che in essa è sacrificata, prendono il nome di MRND (Modified Radical Neck Dissection) 3) Qualunque dissezione del collo che preservi uno o più gruppi di linfonodi rispetto alla RND prende il nome di Selettiva (SND – Selective Neck Dissection) 4) Una dissezione extended implica una asportazione di piu strutture non linfatiche o gruppi linfonodali rispetto alla RND.

22 Classificazione delle linfoadenectomie del collo Academys classification – 1) Radical neck dissection (RND) – 2) Modified radical neck dissection (MRND) – 3) Selective neck dissection (SND) Supra-omohyoid type Lateral type Posterolateral type Anterior compartment type – 4) Extended radical neck dissection

23 Radical Neck Dissection Definizione – Tutti i linfonodi dei livelli da I a V incluso il sacrificio del n. accessorio spinale, del m. sternocleidomastoideo e della v. giugulare interna

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25 Radical Neck Dissection Indicazioni Estesa infiltrazione dei linfonodi laterocervicali con infiltrazione extracapsulare ed invasione deln. Accessorio spinale, della v. giugulare interna e del m. sternocleidomastoideo.

26 Modified Radical Neck Dissection (MRND) Definizione – Escissione delle stesse stazioni linfonodali con conservazione di n. accessorio spinale / m. sternocleidomastoideo / vena giugulare interna) – Le strutture risparmiate devono essere indicate – MRND e analoga alla dissezione funzionale del collo descritta da Bocca.

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28 Razionale – Riduce il dolore postoperatorio e il dannpo funzionale della spalla – Migliore risultato estetico – Riduce la probabilità di resezione bilaterale della v. giugulare interna Utile in caso di metastasi linfonodali bilaterali Modified Radical Neck Dissection

29 Modified Radical Neck Dissection Tre tipi (Medina 1989) Tipo I: Preservazione del n. acc. spinale Tipo II: Preservazione anche della v. giug. Int. Type III: Come sopra + preservazione del m. sternocleidomastoideo ( Functional neck dissection)

30 MRND Tipo I Indicazioni – Metastasi linfonodali clinicamente evidenti – N. acc. Spin. non infiltrato – Decisione intraoperatoria Razionale – RND vs MRND Tipo I: – Sopravv. Attuariale a 5 anni e tasso di recidive locali con RND (63% e 12%) non differenti in misura statisticamente significativa da MRND I (71% e 12%) (Andersen)

31 MRND Tipo II Indicazioni – Raramente effettuato – Reperto intraoperatorio di neoplasia adesa al m. sternocleidom. Ma non alla v. giugulare interne ed al n. accessorio spinale

32 MRND Type III Il più utilizzato in Europa Intervento di prima scelta per neoplasie N0 Razionale – Nodes not within muscular aponeurosis or glandular capsule (submandibular gland) – Sharpe (1981) showed 0%di infiltrazione dello SCM in 98 casi (con mts linfonodali in 73 di essi) – La sopravvivenza è analoga alla MRND Tipo I (se la V. giug. Int e lo SCM non sono infiltrati)

33 Selective Neck Dissections Definizione – Linfoadenectomia cervicalecon conservazione di uno o più gruppi linfonodali: – Quatrro sottotipi: Sopraomoioidea Posterolaterale Laterale Anteriore

34 SELECTIVE NECK DISSECTION Percentuale di mts occulte in casi di linfonodi non palpabili e non evidenziabili preoperatoriamente: 20-30% Indicazione: neoplasia primitiva con rischio di mts occulte pari o superiore al 20% Studi di Fisch and Sigel (1964) hanno dimostarto vie prevedibili di diffusione linfatica in base alla sede delle neoplasie cervico facciali Necessità di sezioni al congelatore Necessità di RT postoperatoria

35 SND: Sopraomoioidea E la SND più praticata Definizione – Rimozione en bloc dei linfonodi dei livelli I-III – Limiti posteriore: plesso cervicale e bordo posteriore dello SCM – Limite inferiore: m. omoioideo SND: Supraomohyoid type INDICAZIONI – Neoplasie N0 del cavo orale T2-T4NO or TXN1 (LINFONODI PALPABILI < 3 CM, MOBILI E NEI LIVELLI I O II

36 SND: Laterale Definizione – Rimozione en bloc dei linfonodi giugulari (livelli II-IV) Indicazioni – Collo N0 neck in neoplasie dellorofaringe, dellipofaringe, sopraglottiche e laringee

37 SND: Posterolaterale Definizione – Escissione en bloc del tessuto perilinaftico sui livelli II-IV e di gruppilinfonodali aggiuntivi:sottoccipitali e retroauricolari Indicazionitions – Neoplasie cutanee maligne Melanoma Carcinoma spinocellulare Carcinoma a cellule di Merkel – Sarcomi dei tessuti molli del cuoio capelluto e del collo

38 SND: Compartimento Anteriore Definizione – Rimozione en bloc dei linfonodi del VI livello Linfonodi peritiroidei Linfonodi Pretracheali Linfonodi precricoidei Linfonodi paratracheali e ricorrenziali – Limiti della dissezione: osso ioide, incisura sternale ebiforcazione carotidea SND: Compartimento Anteriore Indicazioni – CASI SELEZIONATI DI CARCINOMA TIROIDEO – Carcinoma delle paratoroidi – Carcinomi della laringe sottoglottici – Carcinomi dellesofago cervicale

39 LINFECTOMIA DELLO SPAZIO ANTERIOR SUPERIORE DEL MEDIASTINO

40 Extended Neck Dissection Definizione – Ogni dissezione delle precedenti che comprende la rimozione di una o più stazioni linfonodali aggiuntive e di una o più strutture non linfatiche aggiuntive. – In genere riservata a neoplasie N+ con mts a carico di strutture che vengono generalmente conservate. Indicazioni – Infiltrazione carotidea – Altri esempi: Resezione del n.ipoglosso o del m. digastrico Dissezione dei linfonodi mediastinici e del compartimento per infiltrazione sottoglottica Rimozione dei linfonodi retrofaringei perneoplasieoriginate nel faringe

41 CONCLUSIONE Le metastasi cervicali nelleneoplasiedeldistretto testa-collo hanno una prognosi severa La stadiazione preoperatoria guideràiltipodidissezione linfonodale più idoneo ad ogni caso Una classificazione unitaria delle stazioni linfonodali e dei tipi didissezione è relativamente recente. Le indicazioni alla linfoadenectomia ed a quale tipo di linfoadenectomia nei casi di neoplasieN= deldistretto testa – collo sono a tuttoggi oggetto di discussione

42 CANCRO DELLA TIROIDE Pazienti a basso rischio (uomini con meno di 41 anni, donne con meno di 51 anni senza mts a distanza, pazienti anziani con tumori < 5 cm e senza mts a distanza) LINFECTOMIA INDICATA SE: –Linfonodi palpabili Intraoperatoriamente: Berry picking(si isolano gli elementi del fascio vascolonervoso del collo e si asporta tutto il grasso comprendente i linfonodi sino al giugulo). Preoperatoriamente: linfectomia cervico- mediastinica

43 Linfectomia cervico mediastinica (con conservazione del n.accessoriospinale e, quando possibile, di vena giugulare interna e m. sternocleidomastoideo) CANCRO DELLA TIROIDE Pazienti ad alto rischio (mts a distanza, pazienti anziani con tumori > 5 cm o con massivo coinvolgimento della capsula tiroidea)


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